妊娠期糖尿病病人护理研究进展

周海燕

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病人。1979年世界卫生组织(WHO)将GDM列为糖尿病的一个独立类型[1]。近年来,随着人们生活方式的改变,妊娠合并糖代谢异常的发生率逐渐增加,易发生妊娠高血压综合征、感染、羊水过多、巨大儿和死胎,新生儿易发生呼吸窘迫综合征和低血糖,对母婴危害极大[2]。GDM的发病在种族间存在明显差异,各国报道的发病率相差悬殊,为1%～14%,中国GDM 的发病率为3%～5%[3],且随着人们生活水平的提高,其发病率逐年上升。因此,积极有效的护理干预,使妊娠糖尿病病人平安度过妊娠期,保障母婴健康是护理工作的一个重要环节。现将近年来国内学者对妊娠期糖尿病的临床研究及取得的护理经验综述如下。

1 心理护理

GDM病人心理压力大,常出现抑郁、焦虑等负性情绪。杨美洁等[4]应用状态焦虑量表对50例GDM孕妇进行调查,结果显示,GDM孕妇焦虑评分显著高于正常人。梁海英等[5]调查表明,GDM孕妇焦虑及抑郁症状的发生率均较高,提示妊娠期糖尿病的孕妇心理健康水平较正常孕妇差,应引起重视。抑郁、焦虑等不良情绪可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等激素分泌增加,进一步引起血糖增高,从而加重病情,造成恶性循环。周冬仙等[6]的研究显示,26.9%的妊娠糖尿病病人有焦虑及抑郁情况,进行护理干预后降为5.4%,可见有效的护理干预是非常重要的。护士可通过心理支持疗法,关心体贴病人,与病人建立良好的护患关系;介绍妊娠糖尿病有关知识,予以疏导、解释、安慰、帮助等措施,减轻或消除病人负性心理状态,引导病人以积极的态度面对疾病,树立战胜疾病的信心;指导病人采用放松疗法[7],包括自体放松训练和音乐治疗,通过练习使随意肌松弛,达到全身放松状态,或听一些优美抒情的音乐,保持愉快的心情以消除焦虑、抑郁等不良情绪。同时,要求病人的家属给予病人家庭温暖,多方照顾,让病人感受家庭成员的关爱、支持、同情,使病人保持最佳的心理状态配合治疗,顺利度过孕产期。

2 饮食管理

理想的妊娠期糖尿病饮食既能满足孕期母体和胎儿的营养需要,又不引起高血糖。目前,美国糖尿病协会推荐使用根据母亲身高和体重制定的个体化营养治疗。个体化营养治疗应包括足够的热卡和营养,以满足妊娠需要及不发生酮症为原则,并且应与母体的血糖控制目标一致[8]。

2.1 各种营养素的需要量与供给 为每位GDM病人计算摄入热量,个性化制订[9]每餐食谱。正常体质量的孕妇每天需要热量125.6 k J/kg～146.5 k J/kg;低于标准体质量90%以下的孕妇适量增加热量摄入,每天需要146.5 k J/kg～167.4 kJ/kg;而达到标准体质量120%以上的孕妇应控制热量摄入,每天需要100.5 k J/kg。在热量组成中,复合高纤维糖类占45%～50%,蛋白质占20%,初级不饱和脂肪酸占30%左右[10]。妊娠期糖尿病病人主食选用大米、小麦、燕麦、荞麦、红薯、杂粮等含纤维素多、生糖指数低的食物。选用鱼类、瘦猪肉、牛肉、鸡肉、兔肉及大豆类、低脂奶类作为优质蛋白质的来源,减少动物性脂肪的摄入量,烹调油要用植物油。膳食纤维的供给方式以进食天然食物为佳,可多选些燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等,并有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物(如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等)来补充维生素及矿物质。由于妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供,所以糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格,即使肥胖的孕妇妊娠期也不应过分限制饮食,否则易产生饥饿性酮症。妊娠期孕妇体质量增加反映了胎儿和母体体质量的增加,在早孕期,正常体质量者体质量增加0.9 kg～2.3 kg;在中晚孕期,正常体质量者体重每周增加0.45 kg,低体质量者每周增加略多于0.5 kg,超重者每周增加略低于0.45 kg[11]。

2.2 合理安排餐次 提倡少量多餐,每天总热量不少于7 524 kJ(1 800 kcal),将总热量分为三大餐与三小餐供应,在热量分配方面,早餐占全天热量的10%～20%,午餐占20%～30%,晚餐占30%～40%,各种加餐共占30%,特别是睡前加餐能减少夜间低血糖的发生[10]。

2.3 饮食指导 长期以来,国内普遍使用以食物交换份法为主的饮食教育干预[12],但食物交换份法不能区别交换份中等值食物餐后血糖应答差异以及食物加工烹饪方法和食物成熟度对机体血糖的影响。1997年联合国粮农组织和世界卫生组织专家委员会将血糖生成指数(GI)定义为含50 g糖类食物血糖应答曲线下面积与同一个体摄入含50 g糖类的标准食物(葡萄糖或面包)血糖应答曲线下面积之比[13]。叶春花[14]联合运用食物交换份法与血糖生成指数概念对妊娠期糖尿病病人进行健康教育,病人空腹血糖和餐后2 h血糖均控制较好,糖化血红蛋白(H bA 1c)指标明显低于对照组,提示食物交换份法与GI概念的联合运用对GDM病人控制妊娠期间血糖水平及减少孕期并发症是有效的。根据热量总值计算每日总食品交换份数及各类食品的食品交换份数,凡产生336 k J热量的食物为一个食品交换份,将各类食物的交换份数分配到各餐次中。在食物交换份的基础上,将食物按其GI排序为高、中、低3等,高GI食物每周可选择1次,中GI食物每周1 d或 2 d选择 1次,低 GI食物可每餐选择1次。把常见食物血糖生成指数资料发给病人,教会他们“食物份”与“GI值”之间的选择方法,同时告诉病人饮食加工方法对GI的影响。金敬红等[15]将“基于血糖负荷(GL)概念的食物交换份法”用于2型糖尿病病人的饮食教育,兼顾食物所含糖类“量”和“质”,较之传统的食物交换份法更为科学、合理、有效和易于操作,取得了良好效果。目前,国内基于GL概念的食物交换份法用于GDM病人的饮食教育尚不多见,但不失为一种可借鉴的方法。

3 运动指导

运动疗法是目前治疗糖尿病的基本方法之一。糖尿病病人在医护人员指导下每天坚持一定时间和一定强度的运动,对治疗糖尿病有重要意义。实践证明,运动可以增强组织对胰岛素的敏感性,促进肌肉及其他组织对糖的利用,减轻体质量,降低血脂、血糖、血黏度及血压,防治心血管并发症;同时能增进健康,提高糖尿病病人的生活质量[16]。妊娠期糖尿病运动疗法的重要原则是运动时以不引起胎儿窘迫或子宫收缩为佳[17],孕妇无心血管疾病、无先兆早产及产前出血迹象,其体温及心率均在正常范围内。国外有研究提出,应选择能适合孕妇锻炼又不会引起宫缩及胎心变化的运动方式,如上肢功率机运动。陈国威[18]采用家庭运动方案:让病人坐在坚固的椅子上,手持2磅哑铃或饮料瓶内装水或沙到2磅,先交替上举,左右各上举10次,然后双手同时上举10次,重复,持续20m in。运动需达到靶心率10m in,靶心率计算公式:(220-年龄)×70%,以测量脉搏和主观劳累计分评定运动量。当然,其他的运动方案只要安全、有效,都可以采用并推广。可以选择的运动方式有散步、孕期保健操[19]、打太极拳等。上肢运动一般不会产生子宫收缩,但下肢运动有产生子宫收缩的倾向,应避免过于激烈的运动。活动时动作要轻柔,运动量以不感疲劳为宜[20]。运动时间一般安排在餐后1 h～2 h进行。陈蕾[21]认为,餐后90 m in进行运动,其降糖效果最好。早餐和晚餐后1 h运动糖化血红蛋白无差异,但晚餐后1 h运动,血脂情况可得到明显改善[22]。运动频率一般认为每周运动 3次～5次,每次20m in～30 m in的运动锻炼有助于改善餐后血糖。运动时随身携带一些糖果、饼干,一旦有低血糖感觉立即进食,随身携带写有自己姓名、病症、家庭住址及联系方式的卡片,以备低血糖昏迷时可以用到。此外,运动时穿着应便于行动,鞋跟不要太高,最好是软底的运动鞋,尽量避开有坡度或有台阶的地方,特别是孕晚期应避免摔倒。

国外自20世纪90年代以来,运动疗法被引入妊娠糖尿病治疗,并得到广泛的关注和认可。我国有关研究水平与之相比还有一定差距。有关妊娠糖尿病病人如何选择适宜的运动方式、运动强度、运动时间以及运动频率,目前尚难确定,观察指标选择的合理性、实用性都需要进一步研究。

4 药物治疗

当控制饮食和加强锻炼后血糖控制仍不理想,则需要应用胰岛素治疗来控制血糖。有报道,口服降糖药如格列苯脲、二甲双胍在国外已经应用于临床,但我国至今仍未将该药应用于妊娠期糖尿病的控制[23]。因此,目前GDM糖代谢的治疗是首选胰岛素。胰岛素的治疗剂量要高度个体化,主张用人胰岛素,以避免动物胰岛素结合抗体的产生。进一步的研究显示,超短效胰岛素不通过胎盘,且在母体内几乎不形成抗体,故对胎儿更为安全[11]。如果多次皮下注射胰岛素而孕妇仍然有持续的高血糖,且血糖波动较大者,建议使用胰岛素泵治疗。有研究表明,胰岛素泵在妊娠糖尿病中能在短时间内使血糖达标,且胰岛素用量明显少于多次皮下注射组,低血糖反应少,故在妊娠糖尿病中胰岛素泵应用灵活、方便、安全、有效[24,25]。同时,护士应利用微量血糖仪监测空腹、餐前或餐后2 h和睡前的血糖水平,并做好记录,为医生提供调整胰岛素用量的依据。GDM病人妊娠时间较长,不可能一直住院,因此护理人员应教会病人或家属掌握胰岛素的种类、剂量、注射时间、注射部位以及药物作用的高峰时间等,以配合进食。一般饭前15 m in～30 m in注射,严格无菌操作,注射后按时进食,以免发生低血糖反应[26]。不要频繁更换注射部位,应在同一区域的不同注射点轮流注射,以免变换太快影响胰岛素吸收,造成血糖不稳定。如病人出现心慌、手颤、出汗、饥饿感、全身乏力时,应立即让病人平卧,给予糖水、甜食等饮食或50%葡萄糖注射液20m L～40 m L静脉注射,迅速纠正低血糖。

5 加强孕妇及胎儿的监测

目前,采用简易血糖仪测定毛细血管血糖代替静脉血糖检查,该方法简单、痛苦小,孕妇能在家自行监测血糖,血糖控制范围如下:空腹血糖3.3 mmol/L～5.0 mmol/L,夜间血糖3.3 mmol/L～6.7 mmo l/L,餐前血糖 3.3 mmo l/L～5.8 mmol/L,餐后2 h血糖4.4mmol/L～6.7 mmol/L。严重糖尿病病人,尤其并发有微血管病变者,需定期监测尿蛋白、肾功能、眼底、血脂等。孕妇高血糖可通过胎盘导致胎儿高血糖及高胰岛素血症,可导致巨大胎儿、胎儿宫内慢性缺氧、死胎、新生儿低血糖和呼吸窘迫综合征等。因此,应定期行产前检查,密切观察胎心音和胎动情况,一般早、中孕期每 2周1次,孕 28周后每周1次,自妊娠30周后必须严密监测胎动,每日选择固定时间,早、中、晚各1次,每次1 h,胎动总和乘以 4即12 h胎动正常值为 30次左右,低于20次或高于40次均属异常,表示胎儿宫内缺氧,应及时入院就诊[27]。

综上所述,护理管理措施对GDM的预后有着重要的作用,病人一旦确诊为GDM,应定期检查,加强心理护理,鼓励其坚持饮食管理、适当的体育锻炼和必要的胰岛素治疗,严格按标准控制血糖,细致落实各项护理措施,对减少母婴各种并发症的发生、确保母婴健康具有重要的意义。

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