活体肝移植供肝切取的手术配合

周 军 王娟茹

活体肝移植(live donor liver transplantation，LDLT)具有供肝质量可靠，可选择适当移植时机，供、受者间大多具有较近的血缘关系，基因组结构近似，免疫排斥反应较轻等优点。目前，国内各大移植中心的LDLT正迅速开展并逐渐成为主流［1］。2008年8月～2009年12月，我院实施活体肝移植共6例，取得了较好的效果。现将有关活体肝移植供肝切取手术配合总结如下。

1 临床资料

本组受体及供体各6例，供体均为男性，平均体重66.5 kg，平均年龄22岁。其中3例为兄弟供肝，2例为甥舅供肝，1例为姑侄供肝。ABO血型均相符。切取的移植肝为右半肝。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 人员准备 配备3名肝移植手术组护士，1名器械护士，2名巡回护士，要求无菌观念强、动作敏捷、熟悉仪器操作，术前参加病例讨论，了解供体资料、手术方法及配合步骤。

2.1.2 仪器准备 准备多功能可透视手术床、C形臂透视机、彩色超声仪、超声碎吸刀、氩气电刀、滴水双极电凝、手术显微镜、加温输血器、修肝专用台等。所有仪器设备均在手术前1 d检查、调试，避免因仪器故障影响手术。

2.1.3 器械及物品准备 准备肝叶切除常规器械、自动牵开器，各种型号的血管阻断钳、无损伤镊、持针器、血管剪、钛夹钳及血管夹、胆道探子、血管吊带等。备齐术中所需各种型号的血管缝线(Prolene)、可吸收线(PDS)、敷料包、手术衣等。止血材料医用生物蛋白胶、速即纱。手术用药复方泛影葡胺、美兰。

2.1.4 环境准备 百级洁净手术室。

2.1.5 供体准备 术前访视能减轻择期手术患者的焦虑程度，特别是入手术室后麻醉前的焦虑程度［2］。对患者提出的问题耐心解答，解除其紧张、焦虑心理。术前按肝胆全麻手术常规准备。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 术前30～60 min开启层流净化装置，调节室温24～26℃，手术台油布下预置加温毯、硅胶垫。

2.2.1.2 热情接待供肝者，操作耐心解释。建立静脉通道，保证静脉输液通畅。患者取仰卧位，双腿电热毯覆盖(40℃)，双上肢外展，棉垫包裹，枕下置头圈。足踝棉垫包裹。麻醉完成后，留置胃管、尿管，患者腰背垫一海绵垫，以利术野暴露。妥善固定各类管道和导线。

2.2.1.3 合理放置各种仪器、设备，以不影响术者操作为原则。常规消毒铺巾后，接好氩气电刀、负压吸引装置，协助技术人员调整仪器，做好术中胆道造影、血管超声准备。必要时协助术者佩戴手术显微镜。

2.2.1.4 术中观察，密切观察患者生命体征、尿量，巡视各类管道和导线。为预防压疮，每隔1～2 h按摩枕部、足跟，在不影响手术情况下活动肢体。随时观察仪器的变化，确保仪器设备的正常运作。

2.2.1.5 随时供应术中需要，严格物品清点核对制度，及时记录物品增减。

2.2.1.6 供肝修整配合。根据手术进程准备修肝台、修肝盆及器械、肝素盐水(500 ml生理盐水中加入12 500 U肝素)、7－0 Prolene血管缝线、PDS 7－0可吸收线、灌注管、4℃的离体肝脏保存液(HTK液)2 000 ml、灭菌生理盐水碎冰、冰屑适量。助手取下供肝，迅速将移植肝放入盛满碎冰的肝脏保存液容器中，使用4℃的离体肝脏保存液自门静脉右支、肝动脉灌洗直至肝内血液完全流出为止，称重;修整管道，待吻合。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 器械护士提前30 min洗手，准备器械及一次性用物，与巡回护士共同清点器械、纱布等所有手术台上物品。协助医师铺巾、粘贴双袋护皮膜，固定吸引管、氩气电刀线。固定超声碎吸刀手柄、滴水电凝镊子。

2.2.2.2 手术采取右肋缘下切口，上至剑突，必要时适当延长至左肋缘下。进腹后，探查肝脏无异常，协助医师安装悬吊式肝拉钩。固定彩色多普勒探头导线。切除胆囊，胆道探子探查胆管，插头皮针软管并缝针固定，经软管注射复方泛影葡胺，行术中C型臂透视，明确肝内胆管行径;彩色B超检查肝右静脉、肝中静脉及门静脉走行，重点是肝中静脉。

2.2.2.3 离断肝周韧带，游离供肝。解剖肝门，分离好肝动脉、门静脉属支及左右肝管后，用血管夹试行阻断肝动脉右支、门静脉右支。观察右肝血供范围，预定切除线，于肝下放置指示带，并用止血钳固定。离断肝实质前，缝4－0 Prolene垫速即纱做标记牵引线。术者使用超声碎吸刀切肝，助手滴水电凝止血，切开肝组织直至下腔静脉前方。沿预定切线钳夹切断右肝动脉、门静脉右支、右肝管、肝右静脉、肝中静脉。血管和胆管两端均需夹闭再切断，结扎、缝扎或钛夹夹闭血管和胆管。粗大的肝静脉分支，供肝夹闭以备吻合，保留部分缝扎。至第一肝门，使用分离钩、精细组织剪解剖肝管。备PDS缝线缝闭右肝管。继续切肝使右半肝完全游离。门脉钳、动脉夹阻断管道，依次切断右肝动脉、门静脉右支、右肝静脉，完整切除带肝中静脉的供肝。

2.2.2.4 血管缝线缝闭肝中静脉、门静脉右支、肝动脉残端。供体肝断面出血缝扎。造影剂插入肝管造影，C型臂透视、B超确认供体左肝胆道、血管系统完整。PDS 6－0缝合胆管，注入美兰査胆漏，PDS 7－0修补。氩气电刀彻底止血，喷生物蛋白胶。镰状韧带固定。肝断面放置引流管，常规清点，关闭腹腔。

3 结果

手术器械及物品准备充分，护士熟悉手术步骤，与术者配合默契。6例供肝切取及修整手术顺利，供体手术时间6～9 h，出血量200～450 ml，供肝热缺血均为0 min，质量良好，术中生命体征平稳，未出现并发症。

4 讨论

由于活体供者是完全健康的人，有决心克服手术的疼痛及风险来拯救垂危的患者，表现出了极大的爱心及奉献精神，因而长期以来移植界对供者的安全极为关注［3］。保证供体安全是活体肝移植的首要原则［4］，要求手术者必须有精湛的技术，手术室人员应具有高度的责任心。

术前器械护士、巡回护士都必须全面了解手术方法，参与配合技术和方法的讨论，熟悉各种仪器、设备的操作，充分做好各种物品的准备［5］。术中所有器械均采用高压蒸汽灭菌法灭菌或环氧乙烷灭菌。严格无菌操作，保持术野周围及器械台面干燥，防止污染。减少不必要的走动，谢绝参观。手术室的配合与供肝切取的成败密切相关。

巡回护士的工作较一般肝胆全麻手术不同，要求熟悉多项仪器操作，同时高度关注手术进程。超声碎吸刀在肝切除的应用十分重要，氩气刀、滴水双极电凝主要用于止血，正确连接调试是手术顺利进行的有利保证;配合放射、B超，紧跟手术进程，及时做好修肝准备。供肝修整是活体供肝切取的重要步骤，是缩短冷缺血时间的前提。巡回护士必须全面了解手术进展。供肝摘取后立即放入修肝盆，连接4℃ HTK进行肝灌注，最大限度减少供肝热缺血时间，保证供肝质量。

相对于一般肝切除，对洗手护士也有更高的要求，既要保证切除的供肝供受体使用，又要保证剩余的肝脏功能良好，手术节奏更快更紧凑。器械护士必须熟悉手术步骤，同时与术者配合默契，要稳、准、快。由于手术台有大量管线、氩气刀、超声碎吸刀、滴水双极电凝、吸引器管、B超导线等，根据手术步骤的需要，按顺序整理，随时供应术中使用。注意保护好超吸刀头，防止碰及金属器械或硬物，以免损坏刀头，超声碎吸刀暂时不用时及时抽吸生理盐水，冲洗管道，防止组织或血痂堵塞管道，影响手术进展。手术中显微缝线，从4－0到8－0用量很大，随时注意缝针的回收。

活体肝移植扩大了供肝来源，减少了供肝的冷热缺血时间，从而提高了供肝的质量，为更多的终末期肝病患者，尤其为那些病情发展快、无法长时间等待的患者带来了福音。中国肝移植注册网(www.cltr.org)数据显示1993年1月1日～2010年3月5日，中国肝移植登记17 332例，活体肝移植1 402例，2009年活体肝移植298例。由于供肝来源严重短缺，活体供肝移植逐渐成为一种可接受的替代方法［6］，会有越来越多的患者通过活体肝移植获得长期存活。

手术中的配合为活体肝移植提供了安全、快捷的手术环境，为手术成功提供了重要的保障。

［1］ 臧运金，关兆杰.肝移植治疗肝癌:亚洲现状［N］.中国医学论坛报，2008－02－14.

［2］ 陈海帆，陈 怀，陈晓君，等.术前访视对择期手术患者焦虑程度的影响［J］.中华现代护理学杂志，2009，6(10):868 －870.

［3］ 严律南.加强保证活体供肝者安全的临床研究［J］.中华器官移植杂志，2010，31(1):9 －10.

［4］ 周明花.活体移植术11例供体围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(10):1 －2.

［5］ 江燕云，朱映霞，冯艳青，等.活体部分肝移植的供体肝切取手术配合［J］.护理实践与研究，2008，5(12):111 －112.

［6］ 成 峰，王学浩，张 峰，等.亲属活体供肝移植治疗肝豆状核变性时供者的选择［J］.中华器官移植杂志，2006，27(5):262－265.