腹部联合超大皮瓣修复手及前臂皮肤缺损的护理

高彦华 崔荣霞 缪 洁 李秀平

腹部带蒂皮瓣是手外科修复手部皮肤缺损最常用的手术方式，前臂大面积皮肤缺损合并手部皮肤软组织缺损，用常规的腹部任意皮瓣很难完全覆盖创面，急诊处理相当困难，处理不当可导致手功能丧失，甚至因手术失败导致截肢［1］。2006年6月～2010年7月我科共收治7例手及前臂大面积皮肤缺损患者，均采用腹部联合超大皮瓣修复，效果满意，这一术式对临床护理提出了新的挑战，我们也总结了丰富的经验，现将护理情况介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组7例，男6例，女1例。年龄18～56岁，平均27.5岁。7例均为前臂及手背大面积皮肤及软组织缺损，皮肤缺损面积最大52 cm2×15 cm2，最小35 cm2×11 cm2。结果:7例皮瓣全部成活，皮瓣质地良好，3～4周断蒂，平均住院时间37.5 d。出院时7例患者肩、肘活动度均达正常活动范围的80%以上(优)。4例患者腕关节活动度达正常活动范围的80%以上(优)，3例患者腕关节因损伤严重，活动度为正常活动范围的50% ～80%之间(良)。

1.2 手术方式

常规对患肢手及前臂进行彻底清创，并对损伤的组织进行最大限度的修复。下腹部皮瓣是以腹壁下动、静脉及旋髂浅动、静脉为轴心血管，皮瓣包括下腹部联合皮瓣及双侧髂腹股沟皮瓣，皮瓣远端平脐，近端在腹股沟韧带水平，外界达髂前上棘，这样切取形成超大联合皮瓣，供区大多可直接缝合。上腹部皮瓣以腹壁上动、静脉，双侧胸脐动、静脉为轴心血管，近端在脐水平，远端在肋缘下水平，供皮区常不能直接缝合，需皮片移植覆盖创面。选择上腹皮瓣或下腹皮瓣，要根据前臂皮肤缺损情况及术后患肢摆放的舒适度而定。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者多为青壮年，创伤严重，既害怕手术及换药的痛苦，又担心手术不成功，因而恐惧、焦虑。针对这种心理我们注重与患者的沟通交流，耐心讲解手术治疗的方法、预后，并请手术成功的患者与其进行有效沟通，克服不良情绪，增强战胜疾病的信心。

2.1.2 生命体征监测 由于患者创伤严重，创面大，渗出多，易发生感染、贫血、低蛋白等情况，因此应密切监测生命体征变化，及时采集血标本，为医师治疗提供依据。

2.1.3 局部情况观察 (1)创面感染。观察伤口渗出液的量、颜色、气味等情况，警惕伤口感染尤其注意有无特殊菌感染的发生。本组1例患者由县医院治疗17 d创面未愈转入我院，创面渗液为绿色，细菌培养证实为绿脓杆菌感染。(2)创面血管破裂出血。创面感染是继发开放性外出血的易发因

素［2］，前臂大面积皮肤缺损多数伴有肌肉、肌腱、血管等软组织严重损伤，创面结扎的血管和裸露的血管会因局部组织感染、无组织覆盖、换药刺激等因素而发生血管破裂出血，此类出血常为无痛性，不易觉察，如不及时发现，短时间内即可导致失血性休克甚至死亡［3］。因此应做好高危人群的评估，对有出血危险的患者应床头设立“观察出血”标记，切口敷料外放置报警器，床尾放止血带和纱垫等止血急救用品，护士多巡视，勤观察，并做好患者和家属的宣教工作以协助观察。本组患者中有1例于住院第7 d睡眠中发生尺动脉破裂出血1次，由于及时发现，及时结扎，未出现出血性休克。

2.1.4 营养支持 由于大面积皮肤缺损，蒸发热能丧失严重，患者发烧和应急状态进一步增加消耗。创面大，切口渗血渗液丢失大量蛋白引起患者贫血，贫血造成食欲障碍，更加重负氮平衡。因此我们常规请营养师会诊，并严格按营养师的食谱指导患者饮食，一日三餐均详细询问，并及时和患者沟通提供具体指导;注意生化指标，有轻度低钠、低氯时，即给予饮食补充，防止电解质紊乱。及时有效的营养干预能降低并发症的发生率，减少医疗费用，缩短住院时间［4］。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 术后采用半卧位，以减少腹部皮肤张力。患肢腋下、上臂与躯干之间垫软毛巾，增加舒适度。限制患肢活动，防止皮瓣撕脱。具体方法:术后1～3 d用宽胶布将患肢与躯干固定，3 d后换用腹带或胸带固定患肢及皮瓣;床上铺气垫防止压疮，卧床1周后，视情况逐渐下地活动。

2.2.2 饮食指导 由于手术创伤较大，术后易发生腹胀，患者食欲下降，因此术后给予产气少、易消化、营养价值高的的食物。患者不能一次饮食过饱，防止因腹部膨隆而引起切口疼痛和缝线张力增加，应少食多餐，可一日4～6餐。

2.2.3 血运观察 (1)局部观察。皮瓣蒂部反折、牵拉或受压会影响远端血运，1周内应从皮瓣温度、颜色、肿胀程度、毛细血管充盈时间4个方面观察血运变化，发现异常及时调整位置。(2)生命体征观察。超大皮瓣手术创伤大，术后患者常会出现循环血量不足、贫血等问题，血容量不足与贫血均可导致皮瓣血供不足，影响皮瓣恢复时间，影响移植组织的存活［5］。护士应密切观察生命体征和血运变化，病情不稳定者给予心电监护，并监测血常规，及时补充血容量，保证皮瓣的成活。

2.2.4 并发症护理 (1)皮瓣下血肿。由于创伤较大，皮瓣下常规放置引流条，注意观察引流情况及皮瓣肿胀情况，一旦发生血肿应及时报告医师清除积血充分引流。(2)皮瓣感染。安置患者住病员较少的房间或单间，室温恒定，保持病室环境及床单位清洁，切口敷料保持清洁干燥，为避免汗液浸渍切口和皮瓣蒂部，也可用吹风机吹风来保证皮肤干爽。(3)缝线撕脱。由于皮瓣超大，供区皮肤缝合张力较大，活动时易造成供区缝线撕脱;由于前臂重力对皮瓣的牵拉，易造成皮瓣边缘缝线部分撕脱。缝线撕脱易发生感染，反之感染也可造成缝线撕脱。护理上应预防感染，患者体位变化时由他人帮助，防止患肢用力，坐起和站立活动时，除用腹带固定外还应托扶患肢，防止缝线及皮瓣受牵拉。(4)便秘。术后1周内易发生便秘，常规进行饮食指导，术后第2 d无大便，给予通便灵等润肠药一日3次口服，3 d无大便则给予100 ml甘油灌肠剂肛用，效果很好。(5)关节功能障碍和肌肉萎缩。术后患者的肩、肘、腕、手指活动均受到严重限制，势必造成不同程度的关节功能障碍和肌肉萎缩，术后1周内对手指进行向心性按摩，手指能活动的鼓励做伸屈活动，按摩上臂和关节周围肌肉，减轻患者疼痛和不适。1周后开始进行耸肩、夹臂，上臂前屈、后伸、外展等肌群的等长收缩练习，指导患者用健手做对抗达到锻炼的目的。皮瓣稳定后可进行主动关节的活动，以不牵拉皮瓣为度，预防肌肉萎缩和关节功能障碍。

2.3 断蒂后护理

2.3.1 一般护理 一般皮瓣术后3～4周断蒂，术后给予半卧位，断蒂后3 d内一般不主张下床活动，防止腹部切口疼痛、出血和裂开，3 d后视病情鼓励患者逐渐下地活动，患者首次下地需搀扶以防跌倒。

2.3.2 功能锻炼 术后第2 d开始进行肩、肘、腕及手指的功能锻炼，主动和被动相结合，循序渐进，使每个关节在生理活动范围内达到正常。主动做力所能及的事比被动的功能锻炼更有利于手功能的康复，劝阻家属过分代劳，提高患者自理能力［6］。如同时伴有患肢前臂骨折，锻炼时应注意避免骨折端横向用力的发生。

［1］ 张桂生，龚志鑫，邵新中，等.腹部联合超大皮瓣修复上肢超大面积皮肤缺损［J］.中华手外科杂志，2007，23:316.

［2］ 胥少丁，葛宝丰主编.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，2005:1043.

［3］ 丁俊琴.下肢软组织损伤继发外出血原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2010，4(25):343.

［4］ 东文霞.恶性肿瘤患者的营养管理［J］.护士进修杂志，2005，20(11):1046－1048.

［5］ 高 静，侯振平.护理干预对手外伤带蒂皮瓣术后早期认知的影响［J］.中国误诊学杂志，2009，9(24):3318.

［6］ 郭巧英，何红霞.7例皮瓣移植患儿的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2007，42(10):895.