外周静脉穿刺置入中心静脉导管在乳腺癌化疗中的应用

穆玉霞 李 霞 崔改英 何连锁

PICC是指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，导管由肘窝部的外周静脉穿刺置入，沿血管走行最终到达上腔静脉［1］。利用PICC可以将刺激性药物(如化疗药)或高渗大分子物质溶液(如TPN)直接输注在流速快、血流量大的中心静脉，避免患者因长期静脉治疗或输注高浓度、强刺激性药物带来的血管损害［2］，减少频繁静脉穿刺带给患者的痛苦，保证静脉治疗顺利进行。

1 临床资料

2009年8月～2011年3月，我院乳腺外科收治乳腺癌患者65例，年龄44～65岁，均在健侧肘窝处置入PICC导管，其中左上肢32例，右上肢33例。贵要静脉35例，肘正中静脉13例，头静脉17例。置管时间在乳腺癌根治术后7～10 d、第一次化疗前。操作时间大约10～40 min，术后带管时间为3～6个月，实施化疗3～6个疗程。

2 PICC在乳腺癌化疗中的应用

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐上升，发病率占全身各种恶性肿瘤的7% ～10%［3］，在全世界许多国家与城市，乳腺癌的发病率已跃居为女性恶性肿瘤的首位。目前，乳腺癌的治疗强调以包括手术、放化疗、内分泌、基因、中医药等为一体的综合治疗。其中，化疗在乳腺恶性肿瘤的系统规范治疗中是一个重要的环节。目前，乳腺癌患者的新辅助化疗及手术后预防性或补救性化疗，主要经静脉给药途径，一般需要4～6周或更长时间。许多化疗药物为化学及生物碱制剂，加上反复穿刺造成的机械刺激及局部药物高浓度的刺激，导致给药静脉及邻近组织坏死［4］。因此对乳腺癌化疗患者，应用PICC可减少频繁穿刺所致的局部出血和感染，减少静脉炎的发生，最大限度地减轻患者的痛苦，为患者多疗程化疗提供方便。PICC导管置入是否成功，考量的不仅是能否“穿刺置管”成功，而且还要让患者在带管期间无并发症发生，是研究PICC技术课题的一个关键指标。

2.1 置管前充分的准备

2.1.1 穿刺血管条件的评估 行PICC术的化疗患者，需对置管前患者局部血管解剖分布状况筛选，根据评估结果，采用盲塞法、超声引导下“间接法”或“直接法”，实现导管置入个体化。

2.1.2 PICC置管的禁忌证 预穿刺部位有感染或损伤、上腔静脉压迫综合征、上肢或胸部接受过放射治疗、静脉血栓形成史、血管外科史、严重的出血性疾病、乳腺癌根治术后患侧静脉禁忌行PICC［5］。严重浮肿、血管条件差需选择合适型号的导管，必要时应用MST微插管鞘穿刺技术在超声引导直视下穿刺置入PICC导管。

2.1.3 置管前的心理准备 根据患者的生活背景、性格特点及心理承受度，适时做好PICC术前的心理护理［6］，耐心详细地向患者介绍实施方案及注意事项，解除患者的顾虑，取得患者信任，达到患者配合。我们的具体做法是:(1)图文并茂为患者讲解有关PICC知识、置管的必要性［7］、操作的具体方式方法。(2)介绍患者与已经接受PICC术的化疗患者认识沟通，从而打消疑虑。

2.2 置管过程中严格执行操作规程

2.2.1 穿刺前准备 由医师开具医嘱，告知实施PICC的目的、导管的种类、价格、穿刺的风险及穿刺后可能的并发症，签署知情同意书，并准备好穿刺所需的物品。

2.2.2 穿刺点的选择 选择好血管是置管成功的前提，常规情况下，选择乳腺癌患者健侧的上肢浅静脉实施PICC(保乳术者例外)，患者肘部的贵要静脉为PICC首选，其次是肘正中静脉、头静脉［8］。穿刺点常规选择在肘窝部位，并根据患者解剖位置的测量结果决定导管的长度，以保证导管尖端位置于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处。若患者行双侧乳腺癌根治术，或上肢PICC操作失败，可选择经锁骨下静脉或颈外静脉置管(CVC)留置进行化疗。

2.2.3 置管过程中，严格无菌操作和正压封管 在置管操作过程中，特别强调无菌操作，穿刺点皮肤消毒可使用乙醇、氯

己定、络合碘、碘酊，根据各种消毒剂的作用原理，单独或合并使用。无菌防护措施的应用，包括帽子、口罩、无菌衣、无菌手套、无菌手术巾等都能降低感染的发生，并重视患者的防护。置管成功后立即采用生理盐水和50～100 U肝素钠盐水脉冲式正压封管［9］。置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸。严格执行系列操作程序能有效预防导管感染、导管堵塞和导管移位等并发症的发生。

2.3 置管后对PICC护理中的要求

2.3.1 置管后24 h内的护理 要求护士30 min至少到患者床头巡查1次，随时观察穿刺点有无变红、渗漏或水肿，触摸穿刺点有无疼痛和硬结及体温的变化。限制臂部活动，抬高肢体15°～30°，并避免做屈肘动作。更换无菌透明贴膜。置管后建立PICC护理观察记录表，责任护士、值班护士定期巡视患者并记录，科室随时检查护理记录。

2.3.2 置管24 h后的护理 每周更换1～2次或在发现贴膜被污染(或疑被污染)、潮湿、脱落或危及导管时更换［4］。每1～2周更换无针正压接头1次，如输血或TPN的情况下，每24 h更换1次;每天应观察并记录导管的情况，穿刺点是否有红肿、胀痛及分泌物，带管肢体是否有红肿、胀痛及臂围、导管固定的是否牢固等情况，测量患者的体温及体内导管的长度［10］;观察患者有无机械性静脉炎的发生，如出现沿静脉走行的发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变时，可用紫外线治疗仪治疗，或在肿胀部位给予如意金黄散外敷，每日1～2次，或采取热敷后涂抹非甾体抗炎药膏，每日3～4次，在患者体温升高时合并使用抗生素。每天输液完毕常规要用0.9%的盐水10 ml冲管，100 U/ml肝素钠盐水3 ml脉冲式正压冲管和封管，特殊情况应根据导管类型、输入液体及患者情况进行选择。输入血液制品、TPN、脂肪乳等液体后立即用0.9%的盐水20 ml冲管后输入其他液体。在患者带管过程中进行严密观察，对高度怀疑有置管异常情况发生者，及时上报PICC治疗小组成员，小组成员及时给出护理意见或会诊后制定PICC护理措施，提出专项护理内容，传达给每一位值班护士，并写出特殊观察记录。

2.3.3 带管出院时护理 出院之前，本科室护士长及其业务骨干都与患者及其家属进行一次例会，着重对其进行置管维护方面注意事项的重点强调。要向患者和家属详细讲解回家的注意事项，嘱其定期返院做维护。指导患者带管出院后使用弹力袜套以保护导管的方法;警示患者带管的上肢勿负重(举重，提重物等)，避免游泳、水上作业等水中运动，冲澡时用薄膜包好，勿弄湿敷料，否则及时更换。教会患者自我观察穿刺点情况，如有红肿热痛就应及时就诊，避免在睡梦中将导管部分抓出，如出现贴膜卷曲、松动，进行简单固定后立即到医院处理。

［1］ Sandi P.Innovations in central vascular accessdevice insertion［J］.J Infusion Nurs，2005，28(3s):6 －12.

［2］ 蔡昌兰，黄叶莉.PICC置管术在提升护理服务质量中的作用［J］.海军总医院学报，2006，22(2):122.

［3］ 黄 艳，朱 雁，赵江丽，等.经外周静脉穿刺中的静脉置管导管异位分析与改进对策［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(4):32.

［4］ 谢颖嫦.PICC管在肿瘤化疗患者中的应用［J］.国际医药卫生导报，2007，13(8):39 －40.

［5］ 张红梅，张明娟，于学风.影响PICC穿刺成功率相关因素分析［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(8):60.

［6］ 王 颖，张银玲主编.护理心理学［M］.北京:中国医药科技出版社，2005:169－170.

［7］ 吴文英，姚 芳，沈雪萍，等.护理干预对防治PICC置管术后术肢机械性静脉炎的影响［J］.护理实践与研究，2008，5(6):18.

［8］ 郑红军，肖 辉.经外周静脉穿刺中的静脉置管在乳腺癌改良根治术后化疗中的应用与护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(2):71.

［9］ 高 玲.PICC置管致机械性静脉炎相关因素分析与对策［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(5):71.

［10］ 杨 丰，杨冰霞，何喜春.经肘静脉留置中心静脉管的常见并发症及护理［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(7):800.