急性重症胆管炎43例诊疗分析

王 刚 袁鑫生 韩国秀

河南兰考县人民医院普外科 兰考 475300

急性重症胆管炎43例诊疗分析

王 刚 袁鑫生 韩国秀

河南兰考县人民医院普外科 兰考 475300

目的总结急性重症胆管炎(ACST)的手术时机、手术方式选择及综合治疗措施，提高手术救治水平。方法回顾性分析手术治疗的43例ACST患者的术前准备、手术时机、手术方法及术后治疗等临床资料。结果术前休克得到纠正者急诊手术治愈37例，死亡2例(5.4%);短暂抗休克治疗后休克未得到纠正，边抗休克边急诊手术6例，死亡4例(66. 67%)。死亡原因:休克l例，肾功能衰竭、肝功能衰竭各l例，多器官功能衰竭(MOF)4例。结论ACST一经确诊，应积极术前准备、紧急手术，解除胆道梗阻、有效引流、及时降低胆管内压力才是救治成功的关键，术后有效平稳渡过休克期，预防MOF的发生，是降低病死率的重要因素。

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急性重症胆管炎(ACST);手术;综合治疗

急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)是腹部外科常见的危急重症之一，具有发病急骤、病情进展快、并发症多和病死率高等特点。ACST多需紧急手术尽快解除胆道梗阻并引流，及早而有效降低胆管内压力。如处理不当或不及时常导致严重后果甚至死亡。我们回顾性分析2001-05～2010-05收治的43例急性重症胆管炎患者的外科治疗及预后情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例，男20例，女23例，男女之比为l:1.15;年龄32～71岁，平均46.74岁。所有患者均符合1983年中华外科学会确定的重症胆管炎的诊断标准［1］。依据这一标准，临床上出现休克或下列6项指标中的2项，即可界定为急性重症胆管炎:(1)精神症状。(2)脉率＞120/ min。(3)白细胞计数＞20×109个/L。(4)体温＞39℃或＜36℃。(5)胆汁为脓性，胆管内压明显增高。(6)血培养阳性。发病时间10 h～3 d。有明显腹痛、寒战、高热、黄疸者39例，出现精神症状13例。既往有1次以上胆道手术史6例，有胆绞痛病史者18例。行B超检查胆总管扩张35例，胆囊肿大9例，37例有胆总管结石。29例行胆道CT检查确诊。并存糖尿病、高血压、慢性支气管炎肺气肿、肺心病、肾功能不全和心肌缺血心电图异常等17例。发病原因:胆管结石35例，胆道蛔虫3例，肿瘤压迫致胆管狭窄2例，原发性硬化性胆管炎2例，Mirizzi综合征1例。

1.2 外科治疗方法 本组病例均接受手术治疗，入院距手术时间2～13 h。其中19例伴经抗休克治疗术前得到纠正者13例，其余6例边纠正休克边急诊手术。行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术者33例;胆总管探查、T管引流术4例;胆肠Roux-en-Y吻合术4例;胆囊造瘘、胆总管探查、T管引流术者2例。

2 结果

本组死亡6例，病死率13.95%。术前休克得到纠正者37例，死亡2例，病死率4.65%;术前休克未得到纠正者6例，死亡4例，病死率66.67%。死亡原因:休克1例，肾功能衰竭、肝功能衰竭各l例，多器官功能衰竭(MOF)4例。

3 讨论

ACST的发生往往是由于胆管突然发生梗阻，胆管内压力明显升高。突然发生的胆管梗阻比缓慢发生的完全梗阻易发生急性重症胆管炎。胆管内压骤然升高后，常引起:(1)存在于胆汁内细菌迅速繁殖。(2)胆管内压上升可引起胆管黏膜破裂，使细菌及其毒素易于进入肝静脉血流，从而进入全身循环。(3)胆红素及胆汁酸等淤积并逆流入血导致梗阻性黄疸—高胆红素血症及高胆汁酸血症等。从而临床上表现为Charcot三联征，以及明显的毒血症乃至败血症和感染性休克，患者极易发生多脏器功能衰竭引起死亡。只有尽早解除胆道梗阻、消除胆道高压，引流、去除脓毒病灶，从而可减轻细菌毒素对机体的损害，才是促使病情好转的基本措施［2］。

3.1 ACST的诊断 ACST患者大多病情危重、变化快。是良性胆道疾病导致死亡最常见的原因之一。诊断一般不难;主要表现:腹痛、寒战、高热、黄疸、白细胞及中性粒细胞升高，部分患者血压下降，神志改变，休克甚至昏迷，B超及CT有助于诊断。值得注意的是部分高龄患者临床表现极不典型，仅有轻度腹痛，黄疸不明显，体温＜36℃，血压正常，白细胞及中性粒细胞均略低于正常。故不能把“三联征”或“五联征”及血象升高作为诊断ACST的惟一指标。腹部B超检查经济简便，其准确率达95%或以上，应作为首选辅助诊断方法。

3.2 围手术期处理 ACST的围手术期处理极为重要，它可为手术创造良好的条件，是手术成功的基本保证［3］。

3.2.1 抗休克治疗:术前抗休克不充分，匆忙手术，会直接增加多器官功能不全综合征(MODS)的发病率，也是ACST死亡的主要原因。应给患者立即建立静脉通路予扩容，补充并纠正水、电解质及酸碱平衡等纠正内环境代谢紊乱，改善微循环，选择扩张血管的升压药物维持血压，可有效地降低MODS的发生。

3.2.2 有效控制感染:ACST多为革兰氏阴性杆菌败血症，而且需氧菌和厌氧菌的混合感染占90%以上，故选择抗生素时应注意:①选用杀灭革兰氏阴性杆菌及阳性菌的广谱抗生素和抗厌氧菌的替硝唑或甲硝唑。②选用的药物应对肝肾毒性小或无毒性者，以保护肝肾功能。③选用能在胆汁获得较高浓度的抗生素。④尽量根据血或胆汁培养和药敏结果选用抗生素。我们常联用第三代头孢菌素和替硝唑。

3.2.3 改善和保护器官功能:早期应用保肝药物可延缓和防止肝功能衰竭的发生，降低病死率。同时对心、肺及肾等重要器官进行检查，及时治疗并存症。在应用抗生素的同时，肾上腺皮质激素的应用必不可少，因为它稳定溶酶体膜，减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性，扩张痉挛收缩的血管和增强收缩力，减少心肌抑制因子的形成，因此能明显改善中毒症状并具有抗休克作用。笔者对有休克者均常规应用地塞米松20～40 mg/d，连续2～3 d。

3.3 手术时机的把握 我们重视术前早期的抗休克治疗，但也不能过分强调完全纠正休克，以免丧失手术时机。基于ACST的发病基础，早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是因为没有解除梗阻，清除感染病灶所致。此时就不能持等待、观望态度，迟迟不确定手术。早在1986年黄志强就提出，对ACST的治疗首选是早期减压引流。故经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者，应不失时机地在并发症或器官功能不可逆损害出现之前作手术治疗。(1)对于已经确诊的ACST，术前严密的动态观察时间不宜过长，一般非手术治疗应控制在12 h内，如在12 h后仍持续的高热和腹痛，则应在出现休克或精神症状前果断采取手术治疗。(2)患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出脓性液体或胆汁性腹水或ACST合并有胆源性胰腺炎应及早手术治疗。(3)对于已经出现休克的患者，宜先行抗休克、抗感染等治疗，一旦病情稳定或好转，血压回升，即是手术的有利时机。但有时在积极的保守治疗下，病情并未见好转，血压未见回升，此时应在抗休克治疗的同时实施急诊手术，以免坐失抢救的良好时机。(4)对有多次胆道手术史或高龄患者，且合并有心、肺等重要器官功能不全者，短时间的重点术前准备很有必要，但不应一味追求全面的术前准备，以免病情恶化而错过手术时机。特别是B超或CT等影像学资料显示胆总管结石嵌顿并肝内外胆管扩张，白细胞计数＞1.5×109个/L或中性粒细胞比例明显升高，体温＞39℃或＜36℃，应实施急诊手术。

3.4 手术方式选择 ACST手术的首要目的在于抢救患者的生命，手术应力求简单有效，以能达到解除梗阻、充分的胆道减压和引流为目的，不应过分强调手术的彻底性，应避免过多的手术操作和过于复杂的手术，不必强求切除胆囊及取尽胆管结石，尤其是肝内胆管结石。(1)必须解除引流处上方的梗阻因素，建立通畅的胆道引流。(2)对危重高龄患者，如手术中寻找胆总管有困难且胆囊肿大者，可行胆囊造瘘术。部分胆囊壁坏疽者也可行胆囊部分切除、残留胆囊黏膜用化学或物理法去除。手术操作时间尽量缩短，以减轻对机体的创伤。部分难以取出的胆管结石可在术后6周病情稳定后经T管用胆道镜取出，应避免手术贪大求全，否则势必增加手术的病死率。(3)对于病情较轻、病程较短、麻醉效果满意而术中生命体征稳定的患者，当技术条件及患者情况允许时，可在严密的监护下行彻底性手术。包括胆囊切除术、胆总管探查取石和肝内胆管取石，并选择适当的内、外引流手术等。

3.5 防治MOF MOF是ACST的常见并发症，也是ACST最主要的死亡原因。早期快速有效的抗休克治疗，及时的手术减压引流，大剂量抗生素的联合应用，机体组织器官的保护和支持是防治MOF的重要措施。同时保持水、电解质及酸碱代谢平衡，应用肾上腺皮质激素、心血管活性药物及营养补充、支持等综合治疗，对MOF的防治具有重要意义。

［1］全国胆道疾病专题讨论会纪要.重症急性胆管炎诊断标准［J］.中华外科杂志，1983，21(6):373.

［2］向国良.急性重症胆管炎的外科诊治体会［J］.中国医师进修杂志，2007，30(8):60-61.

［3］营书明.急性重症胆管炎手术指征分析［J］.河南外科学杂志，2005，11(3):69.

(收稿 2011-03-03)

【中图文分类号】 R657.4+5

A

1007-8991(2011)04-0022-03