外伤性脾破裂 88例治疗体会

张国军

河南平顶山市第一人民医院普外科 平顶山 467000

外伤性脾破裂是外科常见病,因病情发展快,患者常呈休克状态,脾外伤的发生率占腹部闭合伤的第 1位,约占腹部开放性损伤的 10%,其发病率、病死率都比较高。传统上对脾外伤的治疗方法是重视保留脾脏及其功能[1],外伤性脾破裂早期诊断和及时治疗是降低病死率的关键[2],本院2004-02～2010-02共收治外伤性脾破裂 88例,针对损伤情况分别使用保守与手术治疗,均收到良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男 60例,女 28例;年龄 12～75岁,平均 37岁。闭合性损伤 56例(占 63.6%),开放性损伤 32例(占 36.4%);致伤原因:车祸伤 50例,摔伤 11例,打击伤 15例,刀刺伤 12例;脾破裂分级:按 CAL分类:Ⅰ级 20例,Ⅱ级11例,Ⅲ级 28例,Ⅳ级 29例;合并多发伤 18例,肝破裂 6例,血气胸 7例,颅脑伤 5例,肋骨、四肢、骨盆骨折 9例;就地出现不同程度的休克 58例,首次诊断性腹腔即可抽出腹内不凝血液 25例,阳性率约为 80.6%;52例在伤后 8 h内就诊,最快伤后 0.5h就诊,20例伤后 24h就诊,16例伤后 8～24 h就诊。

1.2 临床表现 全组病例均突然出现左上腹疼痛,伴内出血征象,其中 46例呈失血性休克状态,伴左肩牵涉痛。体检:左上腹有不同程度的腹壁紧张、压痛、反跳痛,贫血貌。88例腹腔穿刺抽出不凝血液,所有患者行 B超、CT检查均提示脾破裂。

1.3 手术方法 手术治疗:本组手术治疗 83例(94.3%),手术方式:脾修补术 18例,全脾切除 46例,脾切除加自体脾组织移植术 19例;保守治疗 5例其中 1例保守治疗,观察过程中病情加重,中转手术治疗。其中 18例病人伤情严重,边抗休克边手术抢救。进腹后迅速回收腹腔自体血[3]。

2 结果

86例病人全部治愈,死亡 2例主要是重度颅脑损伤病人,有 10例术后再出血,行二次手术治愈,7例病人术后胰漏亦治愈。

3 讨论

脾脏为实质性器官,位置比较固定,血管丰富,组织结构脆弱,受到暴力打击易导致破裂,脾脏有免疫、内分泌和滤血等功能,并发现TUFISIN、备解素、调理素和补体等因子在脾脏发挥功能时的作用[4],脾脏因其独特的解剖位置和组织学特性,成为临床上最易受到损伤的腹部脏器之一。脾损伤具有创伤重,病情变化迅速,失血多,易危及生命的特点,脾破裂占闭合性腹部损伤的 20%～45%[5],开放性腹部损伤的10%。及时、准确的诊断外伤性脾破裂,对治疗和预后有决定性作用,CT、超声诊断准确率均在 90%以上。

研究表明,脾脏是人体内最大淋巴器官,内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞,是一个重要的免疫器官[6],脾切除会使机体免疫功能受到一定程度的影响,脾切除后过滤作用消失,导致血液肺炎双球菌清除率下降,免疫球蛋白 IgG、lgM水平降低,T淋巴细胞及巨噬细胞吞噬功能下降易发生严重感染。认识到脾脏是人体主要免疫器官,全脾切除术后有发生暴发感染的危险,因而产生了自体脾片移植术,用自体脾碎块移植于皮下、后腹膜、大网膜内移的脾片成活,能保留脾脏的一些免疫功能,笔者认为全脾切除术后在条件许可情况下,尽量做白体脾片移植术,对于小儿更应创造条件做此手术,以保证术后伤者有较好的免疫功能。

脾破裂为常见的腹部损伤,本着“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则,手术的首要目的是止血,其次才是保脾,在选择保脾手术时首先要考虑患者病情严重程度及耐受力,如在患者年纪轻,一般情况尚好、出血量少、无生命体征改变有充足血源等情况下可考虑行保脾手术,对那些有威胁生命的多发性脾损伤,尤其脾门区损伤或伴有腹内多脏器伤及估计修补后止血不可靠的病例,均视为保脾禁忌证,应果断地切除脾脏。血流动力学稳定的可采用非手术治疗,治疗措施包括:绝对卧床休息 2～3周,预防感染,积极输血、补液,保持血流动力学稳定,应用止血药物等;手术治疗中,Ⅱ级脾裂伤未伤及叶、段动脉采用单纯缝合修补,止血不满意时加用网状捆扎术,Ⅲ级脾损伤较严重均有较大叶、段动脉损伤,首先确定需切除的脾叶、段端平面,解剖结扎与损伤部位相应的脾叶、段动脉,用电刀切开切除范围脾包膜,用指捏法断脾,某些手术病例中发现脾破裂口已有血块堵塞无活动性出血,是可以保守疗法的,但主要怕有合并伤,伤后脾囊肿,延迟性脾出血以及腹腔内出血导致的其他后果,成人脾切除后发生凶险性感染(OPSI)在 1%左右,而儿童脾切除术后 OPSI的发生率达 5%左右[7]。

总之,外伤性脾破裂因病情发展快,病死率高,尤其是合并其他脏器损伤者。应早期诊断,及时手术,重视围术期的处理,掌握好手术时期,耐心、细致、准确、规范的手术操作是治疗外伤性脾破裂的唯一有效的方法。

[1]朱一平,袁世鸿,王威.外伤性脾破裂 64例诊治体会[J].陕西医学杂志,2006,35(7):888.

[2]王德俊,袁小芳.外伤性脾破裂 63例诊治分析[J].中国医学创新,2009,6(1):28.

[3]倪宏,彭家云,项系青.腹腔自体血回输 160例分析[J].第四军医大学报,2006,27(13):1 241.

[4]张启瑜.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:755.

[5]中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组.脾损伤脾保留手术操作建议指南[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):421-423.

[6]高君,张延峰,丁雪梅,等,外伤性脾破裂现代救治及相关问题[J].中国 I临床医生,2008,36(11):5 839.

[7]林群,甘文.72例外伤性脾破裂的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(3):291-292.