成人非创伤性膈疝诊治分析

李立明 张秋莹 花光斌 周海波

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454000

成人非创伤性膈疝是一种较少遇见的临床疾病，容易误诊，延误治疗，现将我科2003－01～2010－01收治的10例成人非创伤性膈疝的诊治体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者10例，男4例，女6例;年龄20～71岁，平均48岁。其中右侧胸骨旁裂孔疝2例，左侧胸腹裂孔疝3例，食管裂孔疝5例，均无外伤史。2例右侧胸骨旁裂孔疝和3例左侧胸腹裂孔疝患者症状表现为胸闷、咳嗽、低热、上腹部疼痛，胸部X线检查发现胸腔占位，经64排螺旋CT检查明确诊断为膈疝，疝内容物为网膜、肠管组织，5例食管裂孔疝症状为胸骨后或剑突下烧灼感、上腹饱胀、嗳气，偶有呕吐。经钡餐及CT检查明确诊断。

1.2 手术方法 本组10例患者均在气管插管静脉复合麻醉下进行。2例胸骨旁裂孔疝取右胸第5肋间前外侧切口，进胸探查见疝孔位于胸骨后心膈角区，疝孔直径约3 cm，平第6前肋水平，疝囊完整，疝大小约5 cm×7 cm，打开疝囊，疝内容物为大网膜及部分肠管，1例疝内容物粘连严重，切除部分网膜组织后，顺利还纳，切除部分疝囊，粗丝线间断缝合修补膈肌裂孔。3例左侧胸腹裂孔疝患者，取左后外侧第7、8肋间切口，进胸可见到大网膜、结肠、胃底、脾脏，与胸腔组织有粘连，未见疝囊，疝孔位于第9、10后肋水平近壁层胸膜处，呈梭形，长轴直径为3～7 cm，给予松解粘连后，还纳入腹腔，1例患者疝孔过大，无法直接缝合，给予补片修补，余用粗丝线间断缝合修补膈肌裂孔。5例食管裂孔疝患者，Ⅰ型1例，Ⅲ型4例，未合并短食管畸形，取左侧后外侧切口第7肋间进胸4例，1例因年龄大，肺功能差，给予上腹部正中切口，均行膈肌脚修补并nissen术式抗反流。进胸术后常规留置胸腔闭式引流，术后按开胸手术常规处置。

2 结果

10例手术术后症状均明显缓解或消失，痊愈出院。胸腔引流管术后3 d内拔出。食管裂空疝患者术后第5天开始流食。其余5例清醒拔除气管插管后6 h开始进食。术后住院10 d。2例食管裂孔疝患者术后有轻微反流症状，给予口服抑酸药物治愈。所有病例术后随访6～12个月，行钡餐造影或CT检查均未见疝复发。

3 讨论

膈疝可分为创伤性和非创伤性两大类。非创伤性膈疝又可分为先天性和后天性2种。成人非创伤性膈疝与膈的解剖关系密切。膈呈穹窿状，位于胸腹腔之间，由周围部肌肉和中心腱以及其上、面覆盖的膈筋膜组成，其肌肉源于胸骨部、肋部、腰部。膈在胚胎发生过程中由腹侧的横隔、背侧的背系膜、两侧的胸腹腔隔膜和周围的体壁衍生物4部分融合而成。形成原始膈的各部分发育不均衡，各起始部之间常形成三角形裂隙，其尖向中心腱，底部向肋骨或胸骨，裂隙中没有肌层，仅有筋膜，成为膈的薄弱区［1］。由于发育不正常而形成缺损或薄弱点即为先天性膈疝的解剖基础。

胸骨旁裂孔疝，又称Morgagni裂孔疝，是位于胸骨和肋骨连接部后面的膈缺损。该病在临床上较为罕见，占先天性膈疝的1% ～5.1%［2］。90%发生在右侧，8%发生在左侧，2%为双侧［3］，多有完整疝囊，儿童期很少出现症状，40岁以后或腹内压增高时才有症状。本组胸骨旁疝病例2例，20岁男性1例，42岁女性1例，体格均较肥胖，有胸闷、咳嗽、上腹部疼痛症状，体检时胸部X线片发现前下纵隔占位病变，64排螺旋CT显示病变来源于腹腔，疝内容物为网膜及肠管组织，诊断明确。取右胸第5肋间前外侧切口进胸，暴漏疝孔满意，粗丝线缝合修补。

胸腹裂孔疝，亦称Bochdalek疝。大部分发生在左侧，胃、部分大肠和小肠、脾以及肾的上极均可疝入胸腔。发生于右侧时，部分或全部肝脏会疝入胸腔。缺损大小不等，疝入内容少时，可无症状。疝入内容多时，可出现呼吸困难，甚至危及生命。本组胸腹裂孔疝患者3例，均在左侧，症状有腹痛、腹胀等肠梗阻表现及胸闷、气急等呼吸功能障碍表现，入院后复查胸部X线片显示心影后方似有含气囊泡影，胸部CT显示有疝入左后胸腔的肠管及腹腔脏器，确诊为胸腹裂孔疝。1例患者疝孔后缘缺损，粗丝线缝合固定于相邻肋骨上完成修补。1例患者疝孔过大无法直接缝合，给予补片修补。

食管裂孔疝是膈疝中最常见一种，这是因为:(1)食管是一个伸缩性较大的器官。当食物通过时，食管扩张较大;没有食物通过时，食管腔闭锁，食管与膈的食管裂孔间存在相对宽松的潜在腔隙。(2)食管裂孔周缘与食管壁之间的结缔组织比较疏松，也是为了适应吞咽时食管纵肌收缩和呼吸时膈肌的升降，彼此不受牵制。这就成为食管裂孔疝发生比较高的解剖学基础［1］。食管裂孔疝分为3型:Ⅰ型为滑疝，比较常见，占80% ～95%，除非伴有病理性反流，否则无重要临床意义。Ⅱ型称为食管旁疝，比较少见;如果合并有贲门位置的上移，则称为联合型裂孔疝或Ⅲ型裂孔疝。Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝为手术治疗适应证。本组食管裂孔疝病例5例，1例Ⅰ型为滑疝反流严重，经内科保守治疗1 a余，效不佳，进行手术治疗。4例为联合型疝(Ⅲ型)，症状表现为程度不等的反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难、呕吐，消化道造影及胸部CT明确诊断。手术注意游离胃底要充分，保护双侧迷走神经，避免胃底包绕食管过松或过紧［4］。术后无严重并发症发生。

近年来，多层螺旋CT多平面重组技术发展迅速［5］，膈疝诊断的准确率大大提高。诊断明确后即应尽早施行手术治疗，以免形成粘连或并发绞窄性疝［6］。成人非创伤性膈疝可因呼吸功能衰竭而猝死，国内外有见报道［7－8］。手术可经腹或经胸途径进行，我科大都经胸途径，疗效满意。随着腔镜技术的发展，有条件的单位开展胸腔镜或腹腔镜治疗膈疝，均取得满意效果，并且有并发症发生率低、创伤小、住院时间短及恢复快等优点［9］。总之，有效的疝修补，避免复发是治疗的关键。

［1］钟世镇.临床应用解剖学［M］.北京:人民军医出版社，1998:194－195.

［2］ Ahmed Nasr，Annie Fecteau.Foramen of Morgagni Hernia:Presentation and Treatment［J］.Thorac Surg Clin，2009，19:463－468.

［3］ Cigdem MK，Ohen A，Okur H，et al.Associated malformationsin Morgagni hernia［J］.Ped － iatr Surg Int，2007，23(11):1 101 －1 103.

［4］孙玉鹗.胸外科手术学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2004:365.

［5］陶军华，曹和涛.MSCT多平面重组诊断非裂孔性膈疝的价值［J］.临床放射学杂志，2010，29(6):775.

［6］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2000:1 496.

［7］王忠平，李杰，曾家乐，等.成人先天性膈疝猝死1例［J］.法医学杂志，2007，17(2):117.

［8］DeAlwis K，Mitsunaga EM.Sudden death due to nontraumatic diaphragmatic hernia in an adult［J］.Am J Forensic Med Pathol，2009，30(4):366 －8.

［9］蔡秀军，郑雪咏，腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术的综合评价［J］.中华外科杂志，2006，44(1):7 －9.