56例老年性食管贲门癌的治疗体会

闵庭明

江苏泰州市高港人民医院 泰州 225321

随着我国人口老龄化的不断发展，老年人罹患贲门癌食、管癌的病例逐渐增多，具有各自的解剖学组织学特性和临床表现，诊断和治疗方法亦比较独特［2］。手术治疗以选择便于肿瘤及转移淋巴组织彻底切除、降低手术创伤和对机体器官功能的损失，降低手术并发症的发生，改善术后生活质量为主要原则。本研究对我院2005－01～2010－12收治的56例老年性食管贲门癌患者，采用手术治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者中男34例，女22例;年龄60～80岁，平均71.2岁。病程1～6个月，平均3.8个月。食管癌中胸上段3例，胸中段25例，胸下段6例，贲门癌22例。合并高血压心脏病4例，脑血管疾病1例，糖尿病4例，慢性支气管炎4例。术前均经纤维胃镜、上消化道钡餐检查确诊，胸部CT或腹部超声排除脏器转移。临床表现:本组患者均有程度不同的胸骨后胀闷及疼痛，吞咽时有异物感，有吞食停滞或顿挫感，有胸闷或紧缩感，心窝部、剑突下及上腹部饱胀感，呈间歇性或劳累、进食后加重，部分病例上述症状呈持续性发作，并伴贫血、水肿等全身症状。

1.2 治疗方法 本组4例行姑息性手术切除，开胸探查1例，行胃造瘘1例，行根治术治疗50例。具体方法参考张志栋等［3］的报道，略有改动。贲门癌侵犯到食管下段(距门齿＜40 cm)采用经胸贲门癌根治术，否则选用经腹手术。食管中、下段癌经胸根治术采用左胸后外侧标准开胸切口，经第7肋床或肋间进胸弓上吻合。食管上段行左颈部吻合。2例经右胸、腹部、左颈部三切口切除食管肿癌，食管胃颈部吻合;1例左胸、左颈部食管胃吻合;23例弓上食管胃吻合;25例弓下食管胃吻合;3例贲门癌经腹手术。颈部吻合为手工缝合，其他为吻合器机械吻合。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件进行，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组56例患者经随访后，1 a存活47例(83.9%)，3年存活36例(64.3%)，5 a存活22例(39.3%)。本组2例术后出现吻合瘘，其中1例治愈，1例死亡。肺不张合并肺部感染3例，心律失常4例，心力衰竭2例，对症处理后好转。

3 讨论

3.1 老龄人口食管贲门癌特点 随着我国人口老龄化趋势的不断加深，老龄食管、贲门癌患者逐年增多。老龄食管、贲门癌患者，年龄大、体质差、营养状况不良、免疫力低下、手术耐受性不佳，且常合并高血压、糖尿病、冠心病、气管炎等严重疾病，手术风险较大。往往具有如下特点:(1)近年来的研究表明［4］，老龄食管贲门癌患者有较好的肿瘤生物学行为，癌细胞分化程度较高，肿瘤侵袭性较差，生长转移较慢，外科手术治疗预后优于其他年龄组。因此，在患者身体状况允许、肿瘤无远处转移的前提下，应积极争取外科治疗。(2)病变好发于食管中段，以男性居多，手术治疗切除率较高，并发症较少，易误诊。分析原因可能与:(1)基层医院医疗设备及条件有限，医生对疾病认识不够，从而引起误诊。(2)食管贲门癌病史较短，发病初期无典型症状，极易与食管炎、贲门失迟缓症、溃疡病、神经痛等其他疾病混淆。(2)病人大多数文化素质不高，缺乏本病的相关防治知识，往往出现典型症状才就诊，此时多属癌症中晚期等因素有关。

3.2 手术适应证及术前准备 基于上述老龄食管、贲门癌患者的临床特点，在综合评定患者全身情况，各重要器官功能及病变严重程度，手术施行难易程度等情况后，积极施行手术治疗。根据下述确定手术适应证:(1)患者均经上消化道钡餐检查、纤维胃镜及病理检查确诊，有必要时行超声及CT检查以明确肿瘤位置、大小及与周围组织之间的关系、淋巴结转移情况等，以初步判断肿瘤可否切除。(2)根据患者临床表现及实验室辅助检查如肺功能测定、血气检查、心功能检查等，判断患者心、肺、肾、肝等重要脏器的功能状况，一般情况中等及以上，无重大心肺或其他脏器合并症可施行手术。(3)对于合并冠心病、高血压、糖尿病、肺气肿等疾病者，虽不是手术禁忌证，但这些疾病往往加大手术风险。术前需根据这些疾病严重程度，分别采取针对性的措施如术前进行呼吸训练咳嗽排痰、雾化吸入祛痰、糖尿病控制好血糖等。以使患者身体状态恢复至手术水平［5］。

3.3 手术方式选择 食管、贲门癌手术涉及胸、腹腔及颈部重要解剖位置，且创伤大，术后恢复时间长。老龄患者因其生理特点，手术后对患者影响更大。因此，选择合适的手术方式显得尤为重要。临床上我们以有利于彻底切除肿瘤，尽量减少对心肺功能的损害为主要原则。对心、肺功能基本正常，全身状况较好的患者，尽量施行根治性手术方式，对有明显心肺功能不全或合并严重疾病的患者，选择保守的姑息性手术方式。严格按照规范操作，术中尽量缩短手术时间，减轻组织损伤，减少对心肺过度牵拉、压迫。手术全程注意有效通气情况，给予充分吸氧，及时清理呼吸道分泌物，改善肺部通气状况，有效降低术后并发症发生率。本组52例身体状况较好，病情较轻的患者采用根治手术，4例合并严重疾病患者选择保守姑息手术治疗。治疗效果较满意。

术后注意事项:(1)保持呼吸道通畅及充分氧供，密切监测血气，有效止痛、协助拍背咳嗽排痰、及雾化吸入。积极防治肺部感染、肺不张等并发症，以防止继发所引起的低氧血症，预防由低氧血症所造成的心律失常、酸中毒等并发症的出现。(2)对于因疼痛引起情绪不安，严重妨碍睡眠的患者，给予硬膜外置管镇痛或静脉止痛，以促进伤口愈合，促进呼吸活动，排痰等。(3)术后严密观察输液情况，重点观察输液速度及量，防止发生血容量不足或心肺负荷过重而诱发心衰、肺水肿等症。(4)给予患者充分有效的营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡等。情况许可术中置入十二指肠营养管，术后第3天可滴入肠内营养如能全力、牛奶、骨头汤等。(4)术后吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后严重并发症，主要体征为突发性高热、胸痛、胸闷、气促、心率增快。胸片及胸部B超示胸腔积液或液气胸。对可疑病人进行口服泛影葡胺造影或口服美兰观察引流管情况改变，一旦发生吻合口瘘，必须充分引流、禁食、胃肠减压、加强抗感染、营养支持，及时施行空肠造瘘术，维持病人营养。

综上所述，针对老龄患者生理特点及实验室辅助检查，术前充分做好评估及准备，充分把握手术适应证及选择恰当的手术方式施行手术，术后给予密切监护，积极治疗各种并发症，绝大多数患者可获得良好疗效，值得临床推广应用。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:349－352.

［2］皮执民.消化外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:530.

［3］张志栋，焦志凯，李勇，等.经腹进胸入路治疗老年贲门部癌36 例分析［J］.河北医药，2008，30(5):670.

［4］潘开云，张文山，戴益智.55例高龄食管贲门癌外科治疗疗效分析［J］.中国肿瘤临床与康复，2007，14(2):131－132.

［5］白华，张建伟，王渭兵，等.老年人食管贲门癌的外科治疗［J］.现代肿瘤医学，2005，13(5):661 －662.