贲门癌合并糖尿病患者22例手术治疗分析

袁小平

(丹阳市中医院外科，江苏 丹阳 212300)

贲门癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其死亡率居恶性肿瘤前列。江苏沿江地区是该病的高发区之一，多数患者就诊时已处于中、晚期，目前手术是首选的治疗方案，手术的根治率是提高疗效的关键［1］。对于贲门癌患者合并糖尿病，增加了手术的风险和并发症的发生。为进一步提高贲门癌合并糖尿病患者的手术疗效，对我院2005年6月至2011年3月确诊为贲门癌合并糖尿病的22例患者临床资料进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男15例，女7例;年龄5l～76岁，平均59岁。病程1周～6月。贲门癌侵犯食管下段8例，贲门胃底癌8例，贲门胃底癌侵犯食管下段6例。所有病例术前经胃镜检查及病理确诊，术前未作放、化疗。所有患者术前均有糖尿病史，同时伴有冠心病2例、心电图异常3例、慢性支气管炎和肺气肿4例、高血压3例、脑血管病1例。

l.2 临床表现

本组22例表现为首诊进食梗噎感12例，上腹部不适9例，消化道出血1例。术前胃镜活检:腺癌16例，腺鳞癌6例。所有患者术前均行CT、B超等辅助检查，未发现远处转移。

1.3 针对糖尿病的围手术期处理

监测患者三餐前后血糖，采用胰岛素泵对血糖进行精确控制，将血糖控制在6～8mmol/L，尿糖+～++，尿酮体阴性，术后正常给予糖水能量合剂，但需按4～6g糖加1U胰岛素。术后出现应激性血糖增高时，可增加胰岛素用量，必要时强化治疗。

1.4 手术方法

手术方法根据侵犯食管的长度有经胸和经腹两种。癌肿侵犯到食管下段(距门齿＜40cm)则采用经胸手术，否则选择经腹手术。如果患者高龄或心肺功能差，只要腹部有2～3cm的正常食管，也考虑采用经腹途径手术。两种手术方法均采用吻合器吻合。经腹手术12例，经胸手术10例。

2 结果

本组22例，21例治愈出院，死亡1例。半年以上生存率95%，1年生存率90%。22例术后均有并发症发生。其中肺部并发症12例，包括肺部感染8例，肺不张3例，呼吸衰竭1例;心血管并发症7例，包括心功能不全3例，心律失常4例;吻合口瘘2例，包括腹部和胸部吻合口瘘各1例，胸内吻合口瘘患者并发呼吸衰竭死亡;切口感染2例。

3 讨论

贲门癌是指食管胃连接部上下各2cm范围内的恶性肿瘤［2］。贲门癌位置较特殊，发生在食管与胃交界区，因此其生物学行为也与胃和食管的肿瘤不同。贲门癌淋巴结转移率高，并有向胸和腹两个转移途径，但以腹部转移为主，尤其是腹腔动脉干、脾动脉、脾门转移，也容易向腹主动脉旁淋巴结转移。贲门癌往往分化程度低、恶性度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例远高于胃中下部癌，向食管侧侵犯能力强。所以贲门癌可以根据侵犯部位的不同选择不同的手术方式。无论是经腹手术还是经胸手术，都各有优缺点［3］。经胸手术可以完全暴露食管中下段，有利于切除足够长度的食管，而不至于影响吻合重建，避免了上切缘癌的残留，胸腔暴露较清楚，有利于手术时胸腔脏器的保护及彻底清扫胸部淋巴结，但是在肿瘤侵及胰腺等腹腔脏器需行联合切除时，手术操作相当困难，不能彻底清扫腹部淋巴结，同时心肺并发症较多。而经腹手术腹腔暴露较清楚，可以切除足够的胃，避免下切缘癌残留，腹腔淋巴结的清扫彻底;能较方便地进行联合脏器的切除，手术根治率较高;对心肺影响小，适合于老年患者以及心肺功能不全者。但是无法彻底进行胸腔淋巴结的清扫，食管浸润较多时切除不易彻底，上端食管残留癌的发生率明显升高，有时为了切除足够的下段食管，易造成食管胃吻合困难，甚至出现吻合口狭窄。因此需要结合术前胃镜及CT等检查，明确肿瘤侵犯范围，选择适当的手术方式。

贲门癌合并糖尿病患者围手术期危险因素增加，并发症发生率高，手术易诱发心肌梗死、脑血管意外或肾损害。糖尿病患者免疫力低，易发生感染。本组22例术后均出现不同并发症，但经过术前加强患者饮食控制，围手术期胰岛素泵控制血糖，在术后手术导致应激血糖波动较大的情况下，增加胰岛素用量，强化治疗，各种并发症均能有效控制(除外1例胸内吻合口瘘患者并发呼吸衰竭导致死亡)。胰岛素泵给药稳定、平缓，血糖控制精确、波动小，绝大多数糖尿病患者使用后血糖均能得到有效控制，但也有少数患者血糖控制欠佳，由于手术激惹，易发生酮血症，故危险性较大，手术需慎重。当然贲门癌术后引起并发症的原因很多，除了基础疾病及围手术期处理外，手术技术亦很重要。对于贲门癌合并糖尿病患者，尽管由于糖尿病的存在，围手术期风险较大，但是在加强围手术期管理的基础上，运用熟练的手术技巧，尽可能选用简单合适的手术方法，缩短手术时间，可以减少术后并发症的发生。

因此，贲门癌合并糖尿病患者在强化血糖控制的基础上，应尽可能行手术治疗，但需注意手术方式的选择以及术后并发症的防治。

［1］张汝刚，方德康，张大为，等.贲门癌的外科治疗结果(附1832 例分析)［J］.中华肿瘤杂志，1998，20(2):140

［2］黄国俊.贲门癌定义和分型分期［J］.食管外科，2003，2(1):1.

［3］吴智勇，范杨航，章克毅，等.贲门癌经腹与经胸切除的对比研究［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(3):263