古方今用 验案存真（八）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

古方今用 验案存真（八）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

中医学；医案；葛根汤；钩藤饮；荆防败毒散；金砂散

案22 葛根汤、钩藤饮、首乌汤三方化裁治疗痉挛性斜颈案

刘某某,男,38岁,2010年9月27日初诊。患者因右侧颈项部无定时发作痉挛性斜颈7个月，在北京某部属医院诊治，诊断为痉挛性斜颈症,行外科斜方肌神经根手术,术后症情稍有缓解,自觉颈项部松动一些，但过了一段时间又恢复到原状,改看中医。刻诊：痉挛性斜颈虽发无定时，但与精神紧张有明显关系，一旦情绪激动更易发作。饮食、二便尚可，舌苔薄微腻，脉象沉细。

辨证：肝阴不足,引动肝风。

治法：养肝柔肝，熄风镇痉。

方药：葛根 40 g，白芍 20 g，赤芍 20 g,钩藤20 g，何首乌 20 g，桑椹子 20 g，天麻 15 g，川牛膝15 g，怀牛膝 15 g，僵蚕 10 g，蝉蜕 10 g，全蝎 6 g，川芎10 g，白芷10 g，甘草10 g。14剂，每日1剂，煎服2次。另开羚羊角胶囊10盒，每粒0.15 g，每次服4粒，每天服3次。并嘱忌辛辣、温燥、油炸、腥发食品，舒畅情志，自我调摄，尽量保持平和心态。谁知该患者只看此1次，未见再来复诊。时隔2月余,直至12月6日才来复诊,得知他服上方5剂后就有效果,14剂服完效果明显,于是自己按上方连服60余剂,惟偶觉局部有不适感，为防止病情反复，要求把处方再斟酌修订，继续服用。因上方效果显著，未作大的改动,只减去全蝎,改用地龙10 g，僵蚕加量至15 g，又开了30剂，羚羊角胶囊照服，以巩固疗效。

按语：葛根汤是《伤寒论》方，由葛根+桂枝汤+麻黄而成，本为“太阳病，项背强”而设，本案非太阳病表寒证,故去掉方中的麻、桂等解表药,只取其中的葛根、芍药、甘草3味，实际上就是葛根+芍药甘草汤。葛根具有生津润筋、舒筋活血、解痉挛作用,而芍药既用了白芍,又用了赤芍,具有养肝柔肝、舒筋活血、解痉挛之功。首乌汤出自《杂病源流犀烛》，方中有5味药，取了其中的3味,即何首乌、牛膝、甘草，并加桑椹子，重在养肝阴；而牛膝既用了怀牛膝，又用了川牛膝,使补肝阴的同时，又兼有舒筋活血通经的作用。钩藤饮出自《医宗金鉴》，由钩藤、羚羊角、天麻、全蝎、人参、炙甘草5味药组成,本案未用人参,其他4味均用，重在平肝熄风、镇痉解挛。方中僵蚕、蝉蜕2味虫类药增加熄风镇痉作用，川芎、白芷增加祛风活血作用。三方加减化裁取得了显效。最后修订方去全蝎,因考虑长期使用,恐有毒性蓄积，故改用地龙，加重了僵蚕的药量，以保安全疗效。

案23 荆防败毒散、麻杏苡甘汤、泻白散三方化裁治疗重感冒（表证夹痰湿）案

林某某，男，52岁，2009年9月21日初诊。患者因恶寒、发热、咳嗽曾先后在社区医院及市级某医院诊治,均诊断为重感冒,并静脉输液抗生素治疗（具体药品名不详），已经拖了1个多月仍未好，故来看中医。刻诊：畏寒，低热，体温37.3℃(腋表),头重,身子困倦乏力,咳嗽唾白色黏痰，胸闷，纳呆，有时泛恶心，大便溏，2～3次/d，小便尚可，舌苔薄腻，脉象濡细带数。血常规检查基本正常，X光片发现两肺纹理增粗，未见结核病灶。

辨证：表邪束肺,痰湿内停。

治法：祛风胜湿,宣肃肺气,止咳化痰。

方药：荆芥 10 g，防风 10 g，薄荷 6 g，（后下），羌活 10 g，柴胡 10 g，前胡 10 g，炒枳壳 10 g，桔梗10 g，麻黄 6 g，苦杏仁 10 g，薏苡仁 20 g，桑白皮15 g，地骨皮 15 g，瓜蒌皮 10 g。6 剂，每天 1 剂，煎服2次。

2009年9月27日复诊：患者自述服药2剂即见效，6剂服完后,寒热清退，头身困重轻松,咳嗽唾痰明显减少,惟饮食尚未恢复正常,大便仍溏，每日2次。舌苔薄微腻,脉象细弦。遂遵前方加减：上方去荆芥、防风、羌活、薄荷，加黄芩、法半夏、陈皮、茯苓各10 g，再服5剂巩固疗效。

按语：感冒本属常见病、多发病,现今由于医疗条件改善，社会上普遍存在只要感冒发热，立即静脉滴注抗生素，其实大可不必,服中药汤剂只要辨证用药,一般效果显著。本案即是在三家医院输液抗生素无效后才看中医的。荆防败毒散出自《摄生众妙方》，有祛风胜湿化痰的作用，全方13味，取了其中8味；麻杏苡甘汤出自《金匮要略》，既可祛风胜湿，又能宣肺,4味药中未用甘草，因舌苔薄腻之故；泻白散出自《小儿药证直诀》，能肃降肺气兼清肺化痰，4味药中只用了2味主要药,桑白皮、地骨皮，另加瓜蒌皮清肺化痰宽胸。因本案表寒、表热偏向不够明显,故用的是辛平解表、温清并用法。复诊时的修订方，实际上已变成小柴胡汤与另二方的加减化裁。

案24 金砂散、导赤散、连朴饮三方化裁治疗尿路结石案

彭某某，女，56岁，2009年12月16日就诊。患者6 d前因突发性左侧剧烈腰痛曾在某医院看急症，经注射杜冷丁、阿托品得以缓解。因医生怀疑是泌尿系统结石引起,即在我院做B超2次，1次黑白B超，1次彩超，均未发现有结石。之后在某肾病专家的建议下,在碎石机上仔细检查,才发现左侧输尿管与膀胱结合部有1粒如绿豆大小的结石嵌顿,故而引起剧烈腰痛。诊断明确后曾服排石胶囊治疗未见效果，遂于第7天找我诊治。患者除左侧腰痛仍存在外,饮食尚可，大便基本正常,尿微黄,舌苔中根部黄腻，舌尖红,脉象细弦。

辨证：湿热内蕴，日久结石。

治法：清热利湿,化石排石。

方药：海金砂 15 g，金钱草 30 g，瞿麦 15 g，萹蓄 15 g，石苇 15 g，生地黄 10 g，川木通 10 g，鸡内金 15 g，川厚朴 5 g，黄连 5 g，琥珀末 10 g，甘草5 g。7剂，每天1剂，煎服2次。并嘱清淡饮食，多喝水，多蹦跳，忌辛辣、油腻、腥发食品。

2009年12月24日复诊：服前方感觉尚好，腰痛已经止住，但到碎石机上观察,结石仍未下来,舌苔薄黄,脉象同前,余皆可。遂守前方加减，去黄连、川厚朴，加赤芍、白芍、川牛膝、王不留行、冬葵子等，10剂，每天1剂，煎服2次。患者三诊时，告知10剂服完后经两家医院复查未见结石。遂以中成药知柏地黄丸善后。并追踪观察1年余，未见复发。

按语：本案与案8（见本刊2010年第7期）均为输尿管结石案,辨证与治法也基本相同。但有两点差异：一是本案的诊断比较特殊,两次做B超均未查出结石，后在碎石机上才发现有结石，否则容易造成误诊；二是在方药运用上有同有异,同者,两案均用了金砂散、导赤散；异者，本案用了连朴饮中的二味主要药黄连、川厚朴，其根据是舌苔中根部黄腻，说明患者病情不但下焦有湿热，中焦也有湿热，故而不仅要清利下焦湿热，同时也要清化中焦湿热。连朴饮出自清代温病大家之一的王孟英《随息居重订霍乱论》，具有清化湿热、调和肠胃的作用,临床同用黄连、川厚朴的指针，主要根据就是舌苔黄腻或黄厚。本案复诊时，因舌苔已化为薄黄,且结石未下来,故减去黄连、川厚朴，加大利湿通淋、祛瘀解痉、化石排石的力度,处方中增用了赤白芍、川牛膝、王不留行、冬葵子、车前子等药，最终得以打下结石，并已跟踪观察1年余未发。

（本文编辑 李路丹）

Authentic medical records treated with ancient formulas

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

Chinese medicine; medical records; formulas; Gegen decoction;Gouteng decoction;Jinfang Baidu powder;Jinsha decoction

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.05.015.046.02

2011－04－08

陈大舜（1941-），男，江苏南京人，教授、主任医师、博士研究生导师，主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究。