腹腔镜腹股沟疝修补术的常见术式及修补材料

周荷妹，嵇振岭

(1．东南大学医学院，江苏南京 210009;2．东南大学附属中大医院 普外科，江苏南京 210009)

近年来，随着微创外科技术的提高以及疝修补材料科学的发展，腹腔镜疝修补术已经成为临床常规的术式。作者对腹腔镜疝修补术的材料作一概述。

1 腹壁疝修补材料的选择标准

腹壁疝是临床外科常见病、多发病之一，主要包括腹股沟疝、切口疝、造口旁疝、白线疝、脐疝等［1-2］。近10余年来，随着腹腔镜手术技术的成熟、经验的积累和相关设备、器械以及新型修补材料的出现，腹腔镜下腹壁疝修补术在手术方式、治疗效果等方面取得了长足的进步，已经成为腹壁疝治疗的主要术式。

腹腔镜腹壁疝修补术不仅能够达到微创的效果，更因其模拟Rives-Stoppa途径、符合疝修补力学原理，成为一种更安全有效的手术方式［3］。对腹股沟疝，腹腔镜修补术主要有以下几种方法:腹腔镜下腹腔内网片覆盖法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、腹腔镜完全腹膜外补片置入术(totally extraperitoneal procedure，TEP)和腹腔镜经腹腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal procedure，TAPP)［4］。关于补片材料的选择，Hamer-Hodges 和 Scott［5］在 1985 年就提出了 8 条评定修补材料生物相容性的标准:化学性质稳定，无致癌性，能抵抗一定的机械张力，能根据需要任意裁剪制作，易于消毒灭菌，不应引起炎症、外源性移植物反应，不应引起变态反应致敏，不应被组织液影响而产生物理性质的改变。用于疝修补的材料必须最大限度地符合这些标准。近年来，基于临床实际需要又提出了理想的修复材料必须满足的另外3条标准:(1)必须能够抗感染;(2)置于腹腔内的补片材料必须能在脏层提供一个防止粘连的屏障;(3)必须像自体组织一样进行载体反应——允许与组织结合，避免固定和持续修复，而不会像过去许多材料那样产生瘢痕和包裹的问题［6-7］。

根据疝修补材料的化学成分和生物学特性，可以将疝修补材料分为不可吸收材料、可吸收材料、复合型修补材料及生物型材料。在腹腔镜腹壁疝修补手术中，了解补片的种类与特性，正确选择补片的类型，对腹腔镜下腹壁疝修补手术的成功与否至关重要［8］。

2 腹腔镜腹股沟疝修补术的常见术式及补片材料的选择

2．1 IPOM及补片的选择

1991年有学者首先在猪身上进行腹腔镜腹股沟疝修补实验，腹腔镜下将网片放入腹腔后，用网片直接覆盖疝环及周围区域，妥善固定，加固腹股沟区后壁［4］。动物实验成功后，这一术式很快应用于临床，被称为IPOM。由于补片直接贴附在腹壁缺损内面，补片与内脏接触，需要选择具有防粘连性能的补片。这类补片一般是合成材料，价格昂贵。由于补片价格的限制，目前 IPOM主要应用于切口疝［9］、造瘘口旁疝［10］、食管裂孔疝［11］及特殊情况的腹股沟疝的治疗。IPOM手术中使用的材料主要有:膨化聚四氟乙烯(expanded ploytrafluroethylene，e-PTFE)［12］、表面涂覆防粘连层的聚丙烯复合补片或聚酯复合补片，还有一类选择是理化性质稳定的惰性材料作补片，代表就是聚偏氟二乙烯(PVDF)材料［13］。

2．2 TAPP 和 TEP

目前对腹股沟疝的治疗，最合理的术式是TAPP和TEP，两者符合Stoppa及Nyhus等倡导的腹膜前修补原则，基本已成为腹腔镜下腹股沟疝修补的标准术式［14-15］。TAPP的方法是:在进入腹腔后需打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片覆盖整个肌耻孔，必要时与Cooper韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱固定，然后关闭腹膜［15］。TAPP具有解剖标志清楚、操作空间大、技术容易掌握、观察对侧隐匿疝和疝内容物方便的优势。植入补片后关闭腹膜保证了腹膜的完整性，使肠管不与网片直接接触。

TEP是在TAPP基础上发展起来的一门技术，于1992年由美国Mckernan与Laws首先报道［7］。TEP通过建立腹膜前间隙气腹后将补片置于腹膜外修补腹股沟区缺损。这一术式的优势在于无需进入腹腔，保持了腹膜的完整性，避免腹腔的被感染及肠粘连的发生，技术上更合理［7］。但是它存在着操作空间小、解剖结构层次不清、技术难度大、需具丰富经验的外科医生才能完成的缺陷［14］。

2．3 TAPP、TEP的补片选择与应用

由于TAPP及TEP两种术式的补片被放置在腹膜外，所以不需要防粘连补片［14］。此外，两者补片的位置相同，补片材料的选择也就没有绝对的界限。在临床应用中，聚丙烯、聚酯材料以及一些生物材料等都有应用报道。我国目前最常用于TAPP及TEP的修补材料还是聚丙烯，其较好的组织相容性和对感染的耐受程度，成为当下腹股沟疝修补术的最佳选择［16］。聚丙烯材料制成的适用于TAPP及TEP的补片又因为其纤维的粗细、网孔的大小、加工工艺、编织方法等而有不同的分类。特别需要提出的是，在临床上得到越来越广泛应用的轻量型大网孔聚丙烯材料补片，具有增加术后腹壁顺应性、改善患者术后舒适度的优点，加之大网孔的设计有利于周围组织长入及巨噬细胞的进入。单丝编织的补片不易隐藏细菌，故其耐受感染力及固位性都较好［16-17］。临床上还应用聚酯材料补片。聚酯补片即涤纶(dacron)，自20世纪60年代开始应用，目前临床使用量仅次于聚丙烯。该类补片具有亲水性，组织疤痕收缩较聚丙烯补片小;操作起来也不同，比较柔软，不易与组织粘连。该补片在法国应用较多。其他材料的补片在临床应用中均较为局限［1］。由于腹股沟区盆壁的凹凸形态，普通平片补片的盆壁贴附性差，补片放置有时会折叠卷曲。近年来，市场上出现了一些成型补片。这些补片具有一定的3D形态，代表产品有Bard的3DMax和Aspide公司的3D补片。成型补片具有一定的凹凸度，使用时根据疝缺损大小选择合适的规格，术中不需剪裁，不需要机械固定。但是补片的大小和腹膜分离区域要合适:如果腹膜分离区大而补片小，可能存在补片移位之弊;腹膜分离区小而补片大，同样存在补片卷曲等问题。因此，要特别重视补片大小与分离区域适配的判断能力，初期可以采用刻度输尿管导管测量的方法确定分离区域。

3 补片材料引起的相关并发症

腹腔镜疝修补术后出现的与补片材料相关的并发症有主要有感染、浆液肿、肠粘连、肠瘘、补片移位、材料皱缩等［18］。异物材料置入可促发感染，而感染率的高低与材料的孔径大小有密切关系。实验表明，补片最佳的网孔大小为50 ～200 μm，如果小于50 μm，不能保证毛细血管长入，继续营养新形成的结缔组织。另外，已知多丝和微孔结构与迟发感染有关，这是因为多丝间的间隙少于10 μm，而细菌为1 μm，很容易进入、寄居和繁殖，而白细胞和巨噬细胞大于10 μm，不易进入。浆液肿的形成原因有两方面，一是组织对材料的炎症反应，二是材料与组织间有死腔。而大孔材料具有良好的分子渗透性，宿主组织中的蛋白性物质可渗入网孔，使网片和组织迅速发生纤维性固定，从而消除网片和组织间死腔，同时也利于组织浆液肿的吸收。当大孔材料补片与腹腔脏器发生接触时，其利于巨噬细胞和白细胞渗入、利于成纤维细胞和血管长入的优点则变为缺点，即引起肠粘连。大孔材料的另一个缺点为浸蚀空腔脏器导致肠漏，这种情况特别易发生在浆膜覆盖不完整空腔器官，如膀胱、直肠等。1994年，Amid报道聚丙烯网片置入人体后10个月，其面积可皱缩40%，并认为材料皱缩是复发的一个重要原因。此外，慢性疼痛和异物感也是与补片材料相关的重要的术后并发症。

4 腹腔镜疝修补术展望

综上所述，3种腹腔镜腹股沟疝修补术都是安全、有效的。临床上应根据个体化治疗原则有针对性地选择术式［19-20］。目前使用的各种补片也都存在着一定的不足之处:用于IPOM的防粘连补片由于价格昂贵而在临床应用中受到限制;用于TAPP及TEP的补片虽然不再要求具有防粘连的效果，但在临床应用中，仍有补片相关的并发症发生。随着微创外科学、生物材料学的发展，相信将有更多新的疝修补材料出现，他们将具有更轻型、牢固、完全的生物学相容性、抗菌等特性，更加适合于腹腔镜下操作。

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