脑室内出血脑室穿刺引流治疗体会

朱东红 熊同侨

脑室内出血是指由非外伤性因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征，发病率很高，约占自发性颅内出血的20%～60%，其分为继发性出血，约占93%，原发性出血，约占7%［1］。我科从2008年03月至2011年08月应用脑室穿刺引流结合尿激酶使用治疗脑室内出血35例，效果明确，现将治疗体会汇报如下。

资料和方法

1.临床资料：本组共计病例35例，男22例，女13例，年龄35～82岁，平均年龄61岁。病变包括继发性脑室内出血32例，原发性脑室内出血3例。其中继发性脑室内出血包括右侧基底节区、丘脑出血破入脑室系统13例，左侧基底节区、丘脑出血破入脑室18例，小脑蚓部出血破入脑室系统1例。

2.临床表现：有剧烈头痛，呕吐者20例;全组病人入院时昏迷26例，深昏迷6例，原发性脑室内出血3例病人均未昏迷。双侧瞳孔散大者3例，所有病人均有血压升高。

3.影像学资料：双侧脑室系统内积血12例，伴有第三四脑室铸型6例，一侧脑室内积血23例，伴有第三四脑室铸型8例，均有脑室扩大。

4.手术方法：本组所有病人均于发病后7小时内手术，其中双侧脑室穿刺引流手术者22例，一侧脑室内穿刺引流手术13例。选取冠状缝前1～2cm、中线旁开2～3cm切开，颅骨钻孔，穿刺侧脑室额角，放置12#硅胶管于脑室内，尾端均于切口内引出，安装三通后连接引流袋或外引流器。术中可以吸出少量血凝块，注意每次吸出量不能太多，以免骤降颅压后引起脑室内再出血(笔者每次吸出量＜5ml，本组病例均无再出血发生)，并可以生理盐水冲洗，每次冲洗不超过5ml，目的为稀释血凝块后便于引流，同时避免颅压骤然升高导致意外发生。

5.术后治疗：手术后第二日开始应用尿激酶脑室内灌注。一侧脑室内穿刺引流者方法为尿激酶2万u加入生理盐水2ml后由引流管上的三通注入脑室内，并以生理盐水2～3ml冲洗，以保证药物完全进入脑室内，过程中注意无菌操作。双侧脑室内穿刺引流者每侧脑室以尿激酶1万u加入生理盐水中灌注，并以生理盐水冲洗，总量为2万u，生理盐水量不超过5ml。每天可行脑室内灌注两次，间隔时间一般为8～12小时，每次注药后夹闭引流管45分钟～1小时，打开引流管时注意引流速度，避免引流过快导致颅压骤降再出血，一般5～10分钟后引流速度正常。引流高度一般根据引流速度及引流量而定，通常选择在5～15cm即可。停药指征：一般在CT检查证实脑室内积血消散吸收，脑室通畅，三、四脑室无积血，引流量减少，引流液颜色变淡后停止脑室内注药。术后病人经临床观察结合CT检查发现脑室通畅最早者术后4天，最迟者术后15天，一般在术后8～10天，根据影像学检查脑室通畅者夹闭引流管一天后再次行CT复查后拔除引流管。

结 果

本组35例，术后24小时内死亡3例，长期昏迷4例，住院期间死亡1例，死亡原因为老年病人长期昏迷，肺部感染难以控制所致。术后颅内感染发生3例，经脑脊液检查证实，抗感染治疗后好转。本组病人偏瘫16例，轻瘫4例，生活自理7例。术后一周内清醒20例，1～2周内清醒5例，两周后清醒2例。所有病人经观察与CT检查均未发生再次出血。住院期间发生脑积水者1例，行脑室腹腔分流术，术后脑积水缓解，经随访病人一直处于昏迷状态。出院病人经回访及入院复查，发生脑积水者5例，2例住院手术，另外3例病人失去联系。本组所有术后长期昏迷与死亡病例均为继发性脑室内出血病人，原发性脑室内出血病人治疗后均恢复良好，并外出检查未发现脑室内血管畸形及血管瘤，经回访均能参加工作，无脑积水的发生。

讨 论

脑室出血是脑出血中较常见的一种严重的临床类型，其致残率和病死率都较高，脑室壁上脉络动脉破裂出血为原发性脑室出血，相对较少，脑室质内的出血破入脑室相对较多，为继发性脑室出血，侧脑室，第三、四脑室铸型者多见。一般原发性脑室内出血病人与继发性脑室出血病人相比较具有以下特点：①意识障碍相对较轻;②可亚急性或慢性发病;③定位体征不明显;④多以认知功能、定向力障碍后精神症状为常见［1］。本组原发性脑室出血3例术后恢复良好与此一致。继发性脑室内出血者还具有原发出血部位的临床特点，一般继发性脑室内出血者相对较重，致残率较原发性为高，本组所有瘫痪，长期昏迷，死亡者均为继发性脑室内出血病人，这也与原发性脑室内病例较少有关。脑室内出血患者常伴有脑室扩张，这也是导致脑室内出血预后不良的重要因素，特别是伴有三脑室和四脑室扩张时，预后更加不好。有研究表明脑室扩张程度与最初脑室内血凝块的体积呈线性正相关［2］，早期脑室扩张是脑室内血凝块的扩张作用所致，而后期则可由于血凝块的进一步溶解、脑脊液的吸收障碍造成脑室的进一步扩张［3］。重症脑室出血发病后可即刻出现严重的意识障碍，甚至脑疝死亡，部分患者由于血肿堵塞脑脊液循环通路导致颅内压迅速升高，后期出现脑积水、脑血管痉挛等严重并发症而预后极差［4］。脑室内穿刺引流术简单易行、安全有效，并发症少，对各种类型的脑室内出血均适用，且手术创伤小，对老年病人、身体条件差、有基础病的病人亦能开展。结合尿激酶使用，能有效减少和防止早期血凝块的扩张，后期血块溶解导致脑脊液循环障碍，同时能降低颅内压，避免和减轻对周围结构如下丘脑、脑干的压迫和刺激而产生更加严重的损害。本组病人经使用证实用量安全有效，无再出血发生，且尿激酶作为常规使用药物，来源较广，价格不昂贵，能为绝大多数病人接受。该方法安全有效，操作简单，易于开展。

1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998，691-694.

2 Mayfrank L，Kissler J，Raoofi R，et al.Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs.Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment［J］.Stroke，2003，28(1)：141-148.

3 Pang D，Sclabassi RJ，Hotrto JA.Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine model：Part 1.Canine intraventricular blood cast model［J］.Neurosurgery，1998，19(14)：504-546.

4 黄贺森，高凤岩，黄德晖.重症脑室出血不同治疗方法疗效比较［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13(11)：686-687.