基层医院临床不合理用药浅析

万向平 刘林吉

药物是指可以改变或查明机体的生理功能及病理状态，用以预防、诊断和治疗疾病的化学物质［1］。药物的作用具有两重性:治疗作用和不良反应。合理使用药物是药物治疗中的重要问题，是提高疗效的关键。WHO对合理使用药物的定义是“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法(给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程)”［2］。用药得当合理，可以取得良好的治疗效果;反之，不能达到防病治病的目的，轻则延误治疗，重则加重病情，甚至危及生命。为此，笔者抽取本院1480张门诊处方，对不合理用药类型及原因进行统计分析，现将结果报告如下。

资料和方法

1.一般资料:随机抽取本院2010年1月一2010年12月门诊西药处方1480张，其中内科318张、外科272张、妇产科241张、儿科324张、皮肤科136张、五官科89张。

2.方法:根据《药理学》、《国家基本药物处方集》、说明书等，判断不合理用药处方，并进行归类、分析。

结 果

被抽查的处方中，不合理用药处方共计138张，占总抽查处方数的9.32%。其中联合用药不合理49张，重复用药37张，选药不当30张，用法不合理22张。

讨 论

不合理用药的现象是由许多原因造成的，如医嘱错误、书面医嘱的转录错误、药品调制错误、药物使用错误等［3］。临床上用药首先应要考虑的问题是药品的安全性和有效性。影响药物作用的因素，药物治疗的依从性以及特殊人群的用药等。特别是掌握药物的适应症、禁忌症以及其配伍禁忌。

1.用法不合理:(1)用药时间不合理:处方中青霉素等β一内酰胺类药物属于时间依赖性抗生素，1次/d用药是不够的，最好每隔6小时给药一次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间地维持在有效水平。在服用缓、控释制剂和半衰期长的药物时没有控制好时间或次数，如服用西替利嗪10mg 3次/d，应该用1次/d。(2)用法不合理:如茶碱缓释片半片2次/d口服;双氯芬酸钠缓释片半片2次/d口服等的用法不合理。肠溶片、缓、控释制剂必须整片吞服，改为半片后，不仅会破坏药物的特殊结构和释放系统，降低药效，而且会增加不良反应

2.联合用药不合理:联合用药不合理可影响治疗效果，甚至影响患者用药安全。(1)β一内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌剂，大环内酯类抗生素为速效抑菌剂，由于速效抑菌剂使细菌处于静止状态，β一内酰胺类抗生素难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，出现拮抗效果。如咽炎病人青霉素、罗红霉素同时应用。(2)作用机制相同的同一类药物合用时，疗效并不增强，反而可能增加毒性，如双氯芬酸钠、美洛昔康同时应用于同一个病人。(3)再如罗红霉素与氨茶碱、依那普利与安体舒通均属配伍禁忌，药师对此类处方应当拒绝调配。(4)另外，某些药物之间会影响吸收降低疗效，如多潘立酮可减少奥美拉唑的吸收，蒙脱石散剂会减少复合维生素B片中B1、B2的吸收。整肠生与阿莫西林同用，直接降低了前者的治疗效果。(5)滥用抗生素问题，如无菌手术应用多联抗生素，一般感染应用多联、广谱抗生素等。

3.重复用药:如氢氧化铝凝胶、碳酸钙、碳酸氢钠等2-3种药物联合应用。同时应用苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、西替利嗪等，它们都能选择性地阻断组胺H l受体而产生抗组胺作用，西替利嗪、阿司咪唑等作用强而持久且无中枢镇静作用，它们之间没有必要合用，合用只会增加不良反应。

4.选药不当:由于药物存在不良反应，对某些特殊生理、病理群体应该注意其禁用和慎用的药物。但有些医师在选药时只考虑了适应症而忽略了这些禁忌症。例1:糖尿病合并严重的慢性并发症(糖尿病肾病、)患者，还在用二甲双胍0.5 g 3次/d。因为二甲双胍在肾脏内的浓度为血药浓度的2倍，以原形随尿液迅速排除，肾功能不全时可导致药物蓄积。加重不良反应。例2:2岁以下婴幼儿选用奥美拉唑，临床用药安全性未知，更无儿童用药经验，主张婴幼儿禁用。例3:妊娠呕吐患者选用西咪替丁，西咪替丁对内分泌发生系统有抗雄激素作用，促催乳素分泌等作用，孕妇禁用。例3:18岁以下的未成年人使用喹诺酮类药物，此类药物对软骨发育有一定影响，情况严重时可致幼年动物的承受关节软骨发生永久性损害而致跛行，因此1 8岁以下未成年人禁用。

5.本次抽查结果说明我院还存在不合理用药现象，必须引高度重视和警惕。由此也可看出某些临床医师对合理用药的认识不够全面，药剂人员对处方的核查不严格而没能及时发现问题并做处方点评。因此，临床医师和药剂人员在加强业务学习、不断提高自身药学知识水平的同时，还必须加强相互之间的沟通协作与监督，共同努力做好临床合理用药工作，才能有效避免不合理用药现象的发生，确保患者用药安全有效。

1 杨宝峰，《药理学》第6版总论，1

2 国家基本药物处方集编委会，《国家基本药物处方集》2009年版，基层部分，总论，1;24

3 Bates DW，et al.Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events.Implication for prevention.JAMA 1995;274:29