58例腹腔镜胆总管切开联合胆道镜取石的经验体会

黄德松 郁飞 穆四清

传统治疗胆囊结石合并有胆总管结石的方法是开腹胆囊切除，胆总管切开取石T管引流术［1］。近年来，随着腹腔镜微创技术的迅速发展，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗有症状的胆囊结石的金标准，腹腔镜胆总管切开取石亦成为胆总管结石的理想治疗方法［2］。我院自2008年～2011年对58例胆总管结石的患者行腹腔镜胆总管切开联合胆道镜取石术(LCDE)，取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:本组58例患者，男性22例，女性36例，年龄28～68岁，平均年龄(52±4.2)岁，术前均经B超证实(部分患者同时行MRCP检查)，患者均有胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石直径均＞0.8 cm。

2.手术方法

气管插管全身麻醉，仰卧位，分别于脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线置穿刺鞘，剑突下为主操作孔。腹腔镜进腹后先解剖胆囊三角，胆囊动脉置钛夹后离断，胆囊管置钛夹后暂不离断，留作牵引。电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血。剑突下鞘内放入纤维胆道镜，进入胆总管，直视下以取石网取结石。4-0可吸收线缝合胆总管。缝合时既要全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄。留置T管时先以丝线扎紧长臂。以防置入T管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔。严密缝合胆总管后可先将T管长臂拉出体外。经T管注水无渗漏后，继续完成胆囊切除术，取出胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，吸尽下腹部积液，肝下留置腹腔引流管，以大网膜包裹T管。

结 果

58例患者手术全部成功，无中途转为开腹手术者，无邻近脏器损伤。所取出的结石直径＜1.0 cm的36例，1.0～2.0 cm20 例，＞2.0 cm2 例，结石最大直径为2.5 cm;仅取出一枚结石者12例，取出多枚结石者46例，最多取出10枚胆总管结石。手术时间115～180分钟，平均(143±8.6)分钟，无术后出血，3例术后胆漏，均考虑针眼渗漏，引流数天后自愈。其中有15例有残留结石，考虑肝内胆管结石残留引起，3月后拔T管经胆道镜取石后B超及胆道镜复查结石无残留。14例经一次胆道镜取石后复查结石取尽，1例经两次胆道镜取石后复查结石取尽。

讨 论

随着各种微创设备、微创技术的发展，临床上治疗胆囊结石继发胆总管结石有了多种可供选择的途径［3］:(1)腹腔镜胆囊切除术(LC)加术前或术后经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石(EST);(2)LC加术中EST取石;(3)腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术(LCDE)。

目前利用微创技术治疗胆囊结石继发胆总管结石病首选的治疗手段是腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术，其具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点。

1.手术适应症:腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术的主要适应症是继发性胆总管结石。原发性胆总管结石一般为多发性胆色素结石且易合并有肝内胆管结石，腹腔镜下常难以取干净，多不主张行腹腔镜手术［4］。但近年来认为少量结石或结石局限于肝左外叶者也可在腹腔镜下完成手术(必要时行肝左外叶切除)［5］。笔者认为胆总管直径应在0.8 cm以上行LCDE较为安全，否则胆道镜操作十分困难，放置T管及缝合均较为困难，增加术后及术后并发症可能。

2.如何减少术后并发症

腹腔镜胆总管切开探查取石手术是一难度较大的手术，其影响因素较多。开放胆总管手术经验是首要条件，是腹腔镜胆总管切开取石的基础和保障，丰富的开放手术经验可明显减少腹腔镜胆总管切开探查取石手术的并发症。丰富的腹腔镜胆囊切除术经验也是减少腹腔镜胆总管切开探查取石手术并发症的重要条件，我科已具有数千例腹腔镜胆囊切除术经验，腔镜下胆囊解剖经验丰富，减少了腹腔镜胆总管切开探查取石手术的手术并发症。另外娴熟的镜下缝合技术，胆道镜下取石技术是顺利完成该手术的必要条件。

3.与EST+LC术比较的优势

EST可能导致急性胆管炎、急性胰腺炎、消化道出血、十二指肠穿孔等严重并发症，Oddi括约肌的破坏也增加了术后胆管炎、结石复发及胆管癌发生的概率;另外，与腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术相比，LC加术前或术后EST取石这种二期处理的方法也增加了患者的痛苦和住院时间，加重了患者的经济负担。许卓明［6］等在对腹腔镜胆总管切开取石与内镜括约肌切开取石对比研究中得出，LCDE可保持Oddi括约肌完整且并发症较少、较轻，是治疗胆总管结石较为安全有效的微创方法。而2002年美国国家健康研究院科学现状大会对于ERCP的结论作出声明［7］:虽然LCDE及EST治疗胆总管结石都安全可靠，但在技术熟练的情况下，LCDE更为有效可取。

随着LCDE技术的逐渐成熟，其已经在临床上广泛应用，许多医师将LCDE视为胆总管结石治疗的金标准。随着腔镜技术的成熟、器械的不断改进、人们对医疗技术要求的提高，必将有更多的胆管结石患者接受腹腔镜的治疗。

1 邹声泉.实用腔镜外科学［M］.人民卫生出版社，2002:345-356.

2 袁增江，秦瑞峰.腹腔镜胆总管切开取石术36例临床经验与分析［J］.河北医科大学学报，2010，31(7):834-835.

3 文正荣，徐安书，孙志为.肝外胆管结石的微创治疗［J］.腹部外科，2011，24(1):54-55.

4 龚加明.胆总管结石的微创治疗研究进展［J］.微创医学，2011，6(5):439-441.

5 蒋飞照，屠金夫，尤和谊，等.腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石［J］.肝胆胰外科杂志，2007，19(2):103-104.

6 许卓明，苏树英，甄作均，等.腹腔镜胆总管切开术与内镜括约肌切开术治疗胆总管结石的比较［J］.中华普通外科杂志，2007，22(6):410-412.

7 Cohen S，Bacon BR，Berlin JA，et al.National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement:ERCP for diagnosis and therapy，January 14-16，2002［J］.Gastrointest Endosc.2002;56(6):803-809.