急诊多发伤救治探析

莫伟强*，李雄文，黄健宇，龚晓波

急诊多发伤救治探析

莫伟强*，李雄文，黄健宇，龚晓波

目的总结急诊多发伤患者的救治经验。方法对我医院2008年～2010年急诊救治的多发伤患者258例的临床资料进行回顾性分析。结果 258例急诊多发伤患者急诊抢救，死亡31例，成功率88.37%，死亡率12.01%。结论多发性的救治必须强调“准确、及时”，严格按照“生命第一，器官第二，止血为先，修补在后”的原则，将多发伤的病死率和致残率最大限度的减小。

急诊；多发伤；救治

随着社会的发展，意外事故的发生率也是逐年增高，其中多发伤是对伤者的生命造成最大威胁的创伤，它占全部创伤的1.2%-1.9%。现今多发伤已经成为城市的第四类死因。所以，急诊多发伤的救治已经引起了广大医学专家的注意。本文结合实际的医疗经验，探讨急诊多发伤的临床救治方法，提高患者的救治成功率[1]。

临床资料

1.一般资料：本次收录的资料为258例，都是我医院2008年～2010年急诊救治的多发伤患者。在这258例的患者中，男患者占了178例，女患者80例，患者的年龄是在12～75岁之间，平均年龄32.6岁。致伤的原因：交通事故伤占了142里，坠落伤42例，其他伤74例。损伤部位（其中有2名患者是属于多处损伤，分开统计）：颅脑102里，胸部46例，腹部47例，四肢和骨盆是63例，脊柱及其他部位是51例。Injury severity score，ISS（损伤程度评分）为（31.64±3.69）分，GCS（格拉斯哥评分）为（7.84±0.65）分。

2.救治方法

2.1 多发伤患者到达医院前的救治方法医疗人员赶到事故发生的现场之后，第一步要做的就是要立马观察伤者的受伤情况，了解周边的环境，询问现场的目击人员和负责维持秩序的有关工作人员，估计伤者的受伤程度。在对伤者的伤情做出初步诊断之后，确定出对于伤者的处理要点，先做一些有效简单的急救护理措施，然后将伤者用救护车以最快的速度送往医院做进一步的治疗。在这个时候要特别注意的是，在送往医院的途中要尽量保持患者原来的体位，从而防止伤情的加重或是重复损伤。第二步，在将患者送往医院的途中，要确保患者呼吸的畅通，必要的时候还要给伤者提供氧气。如果是多发伤休克又或者是颅脑损伤的伤者，还要对呼吸道进行特别管理[2]。危急的情况下可以使用纱布进行清理呼吸道；如果是舌后坠者可以将舌头用舌钳将其拉出，又或者是在口咽放置通气管；如果伤者出现呼吸骤停的情况，则需要进行气管插管或是使用面罩通气。第三步如果伤者有出血的现象，要对患者进行止血的措施，还要保持伤者的有效循环，如果伤者是身上存在开放性伤口的话，就要对伤口的出血情况进行密切的观察，将活动性的出血都处理好。为了避免伤者在送院途中出现出血性的休克情况，医疗人员除了要做好止血的工作外，还要及时为伤者补充平衡液，从而为伤者在进院后的进一步救治获得更多的宝贵时间。

2.2 多发伤患者到达医院后的救治方法

①诊断伤者的病情。首先要观察伤者的生命指标，如呼吸、心跳等等；其次要对伤者的大脑清醒程度进行判断，对伤者的血压、面色、出血情况、肢体的温度、伤肢的情况等等进行观察，有必要的时候还要进行保暖保温、供足氧气、监护心电等等。快速开展各项所需检查，例如血常规、交叉配血、血气分析、凝血功能、肾功能等等。严密观察导尿的颜色、尿量，如果血药还要进行深静脉和深动脉穿刺，从而进行中心静脉压和有创动脉压的监测。如果伤者的病情较为复杂的话，还要做腹部X拍片、B超胸等辅助的检查，有必要时还要进行CT的检查，防止误诊、漏诊的情况出现，耽误伤者的病情[3]。

②在对伤情进行估计之后，根据由Feeeland提出的“CRASH PLAN”的原则对伤者的损伤进行评估，要对严重威胁到伤者生命的损伤进行优先处理。如果伤者的受伤程度严重的情况下，则要进行紧急手术，将手术前的准备工作简化。

③抗休克治疗，因为多发伤患者的有效血容量相对较为缺乏，所以很容易出现微循环障碍，导致生理功能混乱的现象。如果伤者出现这种多发伤的休克现象的话，要及时给予伤者充足的血浆又或者是白蛋白，补充凝血因子，防止患者出现肺间质水肿，而且还要密切观察好中心静脉压，从而为补液工作提供指导。

④如果伤者的病情较为严重复杂，要在第一时间进行相关科室的会诊，认真听取相关专家的治疗意见，从而为伤者制定出最佳的救治方案。

⑤由于多发伤患者的机体免疫力较低，很容易出现感染的现象，所以在救治的过程中，医疗人员要严格执行手卫生的相关规范，在进行救治的过程中，为了进一步防止发生感染，还可以在早期结合一些抗生素进行治疗。

结 果

治愈228例，死亡31例，成功率88.37%，死亡率12.01%。死亡原因多见于严重脾脏、肝脏、胰腺的损伤（5例，占1.93%）、心脏和血管损伤（12例，占4.65%）、严重颅脑损伤（6例，占2.32%）、高位脊髓损伤（3例，占1.16%）等。

讨 论

1.多发伤的临床特点

多发伤的临床特点是伤者的伤情较为严重，而且常会出现较为剧烈的应激反应，伤势的变化速度快，因此多发伤的伤势判断不是由各个专科损伤简单叠加，而是有着其独特的特征：

①每个部位的创伤的表现和危险性都有着各自的特点，如头部的创伤的特点是伤者的神志会出现异常，甚至会出现昏迷的现象；胸部的创伤大部分都是由肋骨骨折导致的肺部挫伤或者是血气胸；腹部的创伤通常都是由实质性的肝脏破裂所致使的休克和出血，又或者是空腔脏器穿破所导致的腹膜炎；四肢创伤通常出现骨折的症状，如果是骨盆骨折或是长骨骨折还会导致严重的失血性休克。

②因为多发伤的损伤范围较大，失血量较多，创伤的应激反应比较大，所以很容易出现休克的现象，有的时候还会和心源性休克(由心脏压塞、胸部外伤、创伤性心肌梗死、心肌挫伤所致)同时出现在一名伤者身上，所以在进行救治的时候要注意鉴别。

③感染发生率高创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。多发伤感染的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌的感染。

④易发生多器官功能衰竭，死亡率高由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其他脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃黏膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25%，两个脏器衰竭死亡率为50%，三个脏器衰竭死亡率为75%，四个以上脏器衰竭很少能生存。

2.多发伤的急诊救治需要注意的方面

多发伤的救治要秉承诊断和治疗后于抢救，影响多发伤救治成功率的关键就是早期的急诊救治。然而，多发伤常常包含了同一个致伤因素导致的几个解剖又或者是脏器的损伤的多发性创伤，这就导致多发伤救治出现复杂性，再加上术业有专攻，一个急诊医生不可能对每个科室专业都精通，这就致使在多发伤的救治过程中，很容易出现重要脏器功能的保护出现延误[4]。对于多发伤的救治，需要注意一下几个方面：

①确诊的及时性

根据国内外的众多数据表明，当多发性损伤发生之后，决定伤者生命的关键时间是1个小时内的处理，这一小时就是所谓的黄金一小时。如果伤者能在这个时间内得到及时正确的诊治，那么伤者的病死率可以显著的减少。

对于多发伤患者的确诊，急诊医生要做到：

第一 快速判断患者有没有威胁生命的症状在抢救现场又或者是当患者刚被送到急诊室的时候，急诊医生要首先对患者进行迅速的全面大致检查，特别要留意患者的面色、神志、血压、呼吸等情况，又特别要注意患者有没有出现休克、呼吸道梗阻、大出血等致命征象。如果患者出现心搏呼吸骤停的现象，就要立马进行心肺复苏；神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化[5]。

第二 进一步检查在伤员的致命征象窒息、休克及大出血等得到初步控制后，就必须进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。例如体格检查开放伤容易发现，闭合伤比较隐蔽，易被遗漏。为了不致遗漏重要的伤情，一般建议急诊医师应牢记”CRASHPLAN”以指导检查。其意义是：C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(头部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(动脉)，N=Nerves(神经)。各部贯穿伤的诊断是根据致伤物的性质、伤道、可能损伤的脏器、伤后时间与休克发展的程度，一般并无困难，主要在于及时送手术室，应用局部解剖知识，确定创伤位置，进行清创处理。钝性伤诊断比较困难，关键在于反复检查、动态观察。诊断颅脑伤的方法是根据创伤史，观察昏迷程度、有无中间清醒史、瞳孔变化以及神经定位体征，并争取作CT检查以明确诊断。胸部钝性伤中，肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见，可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，必要时行血气分析、胸部x线片检查以协助诊断。腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查的指征，而确定哪一个脏器损伤处于次要地位。腹腔穿刺术和诊断性腹腔灌洗方法简单、损伤小，可反复多次进行。辅助检查中，腹部B超检查既无损伤，又可动态观察，是目前最有价值的检查方法[6]。

第三 多发伤的再估计多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。

第四 多发伤伤情严重度评估评估一个病人，特别是多发伤病人的伤情严重程度，是判断其预后和制定抢救方案极为重要的一个依据，目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度评分法(injuryseverityscore，ISS)。

②抗休克性治疗要积极进行

如前所述，多发性伤者出现休克的机率较大，所以在伤者到达医院后应根据血压、脉搏、皮温、面色判断休克程度，迅速建立两条以上静脉通路，可行深静脉穿刺置管术，便于输液和监测。立即用乳酸林格液或5%葡萄糖生理盐液1000～2000ml在15～20min内输完。小剂量高张液(7.5%氯化纳200m1)能迅速扩张血浆容量，直接扩张血管，改善心血管功能，在休克早期有较好的复苏效果。输全血是抗休克最好的胶体液，可提供红细胞、白细胞、白蛋白及其他血浆蛋白和抗体。其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶：胶比例一般为2：1，严重大出血时可为1：1。当血容量基本补足后可使用血管活性药，扩张小动、静脉，降低外周阻力，可用小剂量多巴胺或酚妥拉明等。如休克时间较长，可使用小剂量碱性药物(5%NaHC03)。

③伤者病情要进行动态的观察

多发伤是一种动态性的损伤，其前期、中期、后期都会出现变化，所以在急诊时所得出的初步诊断全面性很有可能不到位，所以为了避免漏诊、误诊，对多发伤的患者的观察要注意动态性。

综上所述，多发性的救治要强调“准确、及时”，严格按照“生命第一，器官第二，止血为先，修补在后”的原则，将多发伤的病死率和致残率最大限度的减小。

1 沉骥.急诊医学研究进展与临床时间[M].北京：中国人口出版社，2010.7.

2 刘保池等主编.现代急诊医学[M].天津：天津科学技术出版社，2009.8.

3 王锡国等主编.现代急诊医学[M].天津：天津科学技术出版社，2010,7.

4 孟庆义.急诊临床思维[M].北京：科学技术文献出版社，2010.1.

5 曲雷.急诊多发伤救治[J].中国医药指南，2 0 0 9，7（14）:122-125.

6 肖峥.急诊多发伤救治体会[J].江西医药，2008，43（3）：205-206.

Study on Emergency Treatment of Multiple Wound

MO Wei-qiang* ,LI Xiong-wen ,HUANG Jian-yu ,GONG Xiao-bo(Guangxi Wuzhou Municipal Red Cross Hospitol,Wuzhou 543002,China)

ObjectiveTo sum up the practical experience about treatment and nursing of multiple wound.Method258 clinical data of patients with multiple wound in our hospital from 2008 to April 2010 were reviewed and analyzed.Resultsit stresses the importance of “Accuracy and Promptness” and the principles of “Life First, Organ Second, Hemostasis Early, Neoplasty Late”, in order to decrease the fatality rate and disability rate of patients with multiple wound as much as possible.

Emergency; Multiple Wound; Treatment

537100 广西梧州市红十字会医院急诊科