医疗行业内部控制中存在的问题与对策分析

哈尔滨医科大学附属第四医院 张 红

内部管理控制是为了保证经营方针、决策的贯彻执行，促进经营活动的经济性、效率性、效果性以及经营目标的实现；内部会计控制是医院为实现既定目标而形成的一种自我调整、自我约束、自我控制的制衡机制。由于我国医疗行业的内部控制体系还不够完善，老百姓看病难，看病贵的现象越来越突出。所以加强医疗行业内部管理，规范医疗行业经济活动是非常重要的。

一、医疗行业内部控制中存在的问题

虽然我国政府在不断对医疗行业进行体制改革，也取得了一定的成绩，但在医疗行业的内部控制中还存在着很多不足之处，无论是在管理控制方面还是会计控制方面都存在着诸多问题需要我们去不断的完善。

（一）医疗行业在内部管理控制中存在的问题 当今医疗行业在内部管理控制中的重点是药事管理和医疗收费的管理控制，这也是现在老百姓最为关心的民生问题，之所以有“看病难、看病贵”现象的出现，就是因为医疗行业在药事和医疗收费的管理控制上存在不足和违规现象，那么下面就来看看在这两个方面存在着那些问题：

（1）药品管理存在的问题。现在我国医疗行业在药品管理和控制方面存在着很多问题，主要有三种表现。

第一，重供轻管。在医药市场激烈竞争的情况下，制药企业多而滥，促销手段五花八门，这些都给医院的药事管理带来困难。

第二，重用轻管。随着医药事业的迅速发展，药品的种类不断增多，名目繁多的药品不断问世，加之促销手段的诱惑，一些医药公司、药品厂家的推销人员把药品直接推销到临床医生面前。毫无疑问带来了临床用药混乱现象的增加，带来了少数医务人员重用轻管的问题。

第三，重利轻德。在市场经济大潮中，一些医院的部门及科室中少数工作人员因受拜金主义、个人主义的影响，出现重经济利益、轻职业道德的倾向。有些医生违背用药原则，不是因病施治、合理用药，而是片面追求新药、进口药、贵重药，增加家庭的经济负担。

（2）医疗行业乱收费问题。2006年12月中旬，中央电视台报道了深圳市人民医院乱收费等问题，引起各方面高度重视。在卫生部和国务院纠风办的支持和指导下，广东省卫生厅、深圳市卫生局对此问题进行了严肃查处。经查，深圳市人民医院在患者孙某住院治疗期间，通过多计费、重复收费、自立项目收费等方式多收取患者医疗费2263余元。此事一经报道，引起了社会的广泛关注，也反映出我国医疗行业长期存在着乱收费的现象。

出现这种现象的原因在于没有严格落实各项价格制度和管理制度，医院的业务情况不透明，在市场经济的环境下医疗行业一味追求经济利益，不顾及患者，我国的医疗管理机制的不完善也是关键。

（二）医疗行业在内部会计控制中存在的问题 医疗行业在内部会计控制上的问题主要有以下三种表现：

（1）内部控制制度整体框架尚未形成。就我国现状而言内部控制工作还没有统一的权威性很高的框架概念，对于内部控制的完整性、合理性及有效性也缺乏一个明确的，操作性强的标准体系。整体来看，宏观政府管理部门对于内部控制工作还没有统一的协调和规划，各部门只是在自己的职责范围内，针对具体事项制定要求。就医疗卫生系统而言，由于行业及历史的局限性，对内部控制的研究和实践尚处于探索阶段，内控制度也仅仅散见于各单位的相关文件中，还没有形成内部控制制度体系的整体框架。

（2）收入控制混乱。现今我国的医疗收费过高，老百姓看病难、看病贵的问题已经引起了社会的广泛重视，在我国“看病贵”问题产生的原因中，医疗服务提供者过度提供服务是最主要的。医疗服务提供者之所以存在过度提供服务的行为，原因之一是目前采用的按项目付费方式难以控制费用。医疗费用的水平不仅取决于服务的价格，还与提供的服务类型和数量密切相关。原因之二是政府对医疗机构的收入总量缺乏约束。再者对于药品收入的控制难度很大，现在很多医院形成了以药养医的情况，药品收入在总收入中的比例不断增加，已经到了必须控制的局面。要改善这样的局面，就必须加强对收入的控制，这对于缓解老百姓看病难、看病贵的问题也有积极的影响。

（3）费用支出失控，潜在亏损增加。医疗行业为了搞活经济，允许财务部门开支一定比例的业务费用，但对这部分费用的适用范围无明确规定，更无约束监督机制，导致各部门大手大脚，挥霍浪费，使本来微利的医院出现亏损，本来亏损的医院雪上加霜。

有的医院由于财产物资内控管理薄弱，物资购销制度松弛，存货采购、验收、保管、运输、付款等职责未严格分离，存货的发出未按规定手续办理，也未及时与会计记录相核对，对多年来的毁损、报废、短缺、积压、滞销等不作处理，致使巨额潜亏隐藏在库存中，再加上经济往来中审查制度不健全等，造成国有资产大量流失。

二、医疗行业内部控制完善对策

针对医疗行业在内部管理控制和内部会计控制中存在的几个主要问题，应该着重从以下几个方面加以改善，使我国的医疗行业在内部控制方面做得更全面，更多体谅广大患者的难处，切实为老百姓提供优质的医疗服务，重新树立医疗行业的天使形象。

（一）完善医疗行业内部管理控制的对策 具体如下：

（1）加强药品控制。医院的药品管理主要体现在入库和出库核算上，所以如何做好这两项的控制是关键。药品入库的核算：药品购进入库是关键环节，验收入库时，随货同行严格核对验收品名、数量、质量等。对质量、数量不符合规定的和有效期近3个月的药品应拒绝验收入库，要及时更正或退换处理。采购药品及时入库，填写药库药品入库单一式三联，第一联由药品库房留存；第二联交财务部门作为药品购入的凭证，每月月底，财务部门按不同的医药公司来汇总当月的药品入库单，填写药库药品入库汇总表，借:药库药品;贷:应付账款。药库药品下设西药、中成药、中草药二级明细，应付账款下设各医药公司的二级明细账，药库药品入库单装订成册，作为附件备查;第三联与药品发票一起，由供应部门保管，每季末，供应部门将药品入库单与发票交财务部门，审核无误后付款，借:应付账款;贷:银行存款。药品出库的核算：药品出库必须根据领药票据，掌握“先进先出、后进后出”，“近期先发、后期后发”的原则，按批号先后顺序、有效时间分发药品，严格执行复核查对制度，详细点收，双方签字，坚决不错发、错漏一种药品。各临床科室领取药品作为消耗材料，填写一式三联药库药品出库单。第一联由药品库房留存;第二联交财务部门记账，直接进入药品支出，借:药品支出;贷:药库药品;第三联由各科室留存。各药房领药，填写一式三联药库药品出库单。第一联由药品库房留存;第二联交财务部门记账，作为药库药品减少，药房药品增加的依据，借:药房药品;贷:药库药品，贷:药品进销差价;第三联由各药房留存。每月终了，财务部门汇总当月的药库药品出库单，填写药库药品出库汇总表，按不同的领用部门记账，药库药品出库单，装订成册，作为附件备查。

（2）解决医疗行业乱收费问题。针对医疗行业收费贵的问题，国家出台了多项政策抑制这种现象，最近又出台了医改的第七套方案，其中心思想是：政府支付的固定医保“人头费”，决定了医疗机构只能靠固定的医保收入生存，医生们将自觉选择疗效最高、成本最低的治疗路径为患者提供医疗服务。由于医保收入是按固定人头计算下发的，医生们开大处方、滥开贵药或搞过度检查，并无助于自己的收益。因此这会让他们主动杜绝过度的医疗行为，从而解决“看病贵”问题。另一方面，如果医生们一味地压缩成本而不顾疗效，也会被患者投诉，无法通过政府的考核，会因医疗服务不佳而丢失医保合同。医疗机构将在成本与效率之间自动寻找平衡点。

（二）完善医疗行业内部会计控制的对策 具体如下：

（1）内部控制体系的建设和完善。加强内控法制建设，强化内控法律责任方面，就现行法律法规体系而言，仅有《会计法》、《审计法》及《独立审计准则》有所论及，但都未对单位内部控制工作提出具体可行的规定，更没有相关明确的法律责任要求，因此，在当前普遍存在管理者内部控制观念淡漠的情况下，应着力加强内控工作的法制建设，让内部控制成为单位必须履行的法律责任。

加强内部控制理论研究工作，积极构建医疗卫生内控体系框架。西方内部控制框架理论较为完善，对医疗卫生内部控制理论的研究无疑具有一定的借鉴和指导意义，但也不能盲目照搬，必须充分考虑到社会主义市场经济条件下，现阶段多数医院的国有性质以及医疗卫生活动特点，尤其是当前内控制度建设的着眼点主要在于防范和躲避经营风险，堵塞国有资产流失漏洞、遏制贪污腐败、制止虚假会计信息等，在此基础上，借鉴和运用当今先进的管理思想和方法，找出中西方内部控制制度的共性和个性，研究建立具有医疗卫生特点的内部控制整体框架，以有效解决实际工作中存在的问题，从而全面推动和提升医疗卫生机构内控工作水平。

（2）收入控制的加强和改善。要对医院的收入进行有效控制，就是要对医院的收入总量进行控制。实际上总量控制已实行多年，由于大多数地区没有严格执行该项政策，不少医院即使收入总量突破了政策规定，也没有受到处罚，该项政策是名存实亡。事实上，控制了医院收入总量，即使医院盈利，也不可能超过该总量。医院难以从增加的收入中获得更多的利益，就会考虑通过控制成本来获利，这样会促使医院自觉控制成本。

如何界定医院收入总量的标准，有两种方法：

第一，根据某地区既往医疗收入情况，确定区域内医疗收入总量控制目标，在此基础上根据一定标准，如各个医院的服务对象构成、服务量、提供服务的复杂程度、服务质量等，将其分配给各个医院，作为各个医院收入总量控制的目标。

第二，根据各个医院既往的收入情况，分别确定各个医院的收入总量控制目标。

（3）加强费用支出控制。具体包括以下方面：

第一，必须加强经费使用的计划性，严格按照批准的预算和计划所规定的用途办理支出，建立健全严格的支出管理制度和手续，讲求资金使用效果。

第二，严格执行财政、财务制度和定员定额开支标准及开支范围。一切不符合财务制度规定及违反财经纪律的开支，不得报销。

第三，各项资金的使用要划清资金渠道，分别列支。

第四，大型、贵重仪器设备的购置和大型修缮，要事先进行可行性论证和专家评议，并提出两个以上方案，报上级主管部门审批，安排专项预算。一般性购置和修缮，要根据实际需要进行，以保证医疗卫生工作的需要。

第五，开展科室核算和项目成本核算，以加强管理，降低成本。

总之，对医疗单位内部控制制度的实施，要综合运用全方位、全过程的管理模式，运用行政手段、经济手段、法律手段，才能达到预期的效果，才能真正建立健全完善的会计内部控制制度。

［1］孟凡利：《内部会计控制与全面预算管理》，经济科学出版社2003年版。

［2］钱存荣、闫双银、王丽芳《目前开展合理用药评估的必要性》，《天津药学》2006年第1期。

［3］张波、邓世汉、闫双银：《开展三级成本核算，促进医院可持续发展》，《中国近代医药管理杂志》2006年第4期。

［4］杨慧芳：《医院库存物资的管理与核算》，《中国医药导报》2006年第28期。