桡骨远端骨折外固定治疗进展

陈海东，王培民，范竞

(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210046;2.江苏省中医院骨伤科，江苏 南京 210029)

多数学者认为在患者条件允许的情况下，桡骨远端骨折的治疗目标应该是良好的解剖复位，避免进一步的组织损伤及提供临时稳定的固定直至骨折愈合［1］;Ng等［2］认为治疗最终目的是不受限制的手腕功能的恢复及疼痛的消失。对于A1、A2型及B1型骨折通过传统的手法复位外固定都能良好愈合;对于A3、B2、B3及C型骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定维持，尤其对于C3型，关节面的连续性很难恢复，易造成桡腕及桡尺关节骨性创伤性关节炎，多以外科手术治疗为主［3］。桡骨远端骨折的并发症主要有神经损伤、复杂的区域疼痛症状、Sudeck骨萎缩、Dupuytren's病、肌腱及韧带等软组织损伤、骨不连、前臂骨筋膜室综合征、桡腕关节不稳定等［4］。近年来，治疗观念不断更新，治疗手段不断完善，内固定、关节镜下治疗等日趋成熟。对于内固定而言，不论选用何种金属内固定物，对人体总是异物，临床上常见到在内固定物的下面及周围发生骨质疏松或吸收而使内固定松动。一旦发生感染，金属异物将会严重地阻碍伤口和骨折愈合。同时，安置内固定，需广泛剥离软组织和骨膜，必然影响血运，延迟骨折的愈合。因此，外固定依旧是治疗桡骨远端骨折不可替代的方法。

1 保守治疗外固定

保守的闭合复位外固定注重的是患肢功能的恢复，可避免手术的相关风险，对于A型及B1型骨折较适用。尽管在短期的效果上，手术治疗可以更好地恢复手腕关节的活动，可以有更好的影响学角度，但目前尚没有直接的证据证明，手术治疗对于远期功能的效果优于保守治疗［5-6］。因此保守治疗外固定依然有其存在价值。目前主要有三种保守治疗的外固定方法:石膏托固定、支具固定和夹板固定。

1.1 石膏托外固定

石膏托为静力固定。对于石膏托的选择，大多数学者认为，一般有裂纹、无移位的骨折可采用简单的短臂石膏托固定，有移位的骨折，整复后采用短臂前后石膏托固定，或采用石膏夹固定以便肘关节和手指的充分活动［7］。Blakeney［8］指出闭合复位石膏外固定主要用于移位不明显的相对较稳定的骨折，或者低要求的老年人及不能耐受手术的不稳定的骨折类型，作者对60例伴有老年痴呆或者多种并发症的老年患者采用该法治疗，发现53例患者尽管对位不佳，但功能恢复的效果满意。对于伴有骨质疏松的不稳定型老年患者，石膏托当以患者舒适为度，起支持作用，相对较轻且不妨碍手指的活动，以便于患者功能的锻炼。

1.2 支具固定

在国外，根据病人的手臂长度、骨折的类型等已经设计出多种多样的支具，应用广泛，既可以做到有效地固定，也可以根据情况随时调整。适应证同石膏托固定。有研究［9］表明，支具的能动固定不管从长期还是短期角度都不会增加骨折再发生的风险。

1.3 夹板固定

夹板固定的作用类似支具，也是一种能动的固定方式，能在早期有效地控制骨折的对位，在国内使用较多的是小夹板，它体现了中医“骨肉相连、筋可束骨”理论，在肌肉运动中借助骨折周围的韧带、筋膜和肌腱的牵拉使骨折保持对位或纠正残余移位。同时能促进肿胀消退并根据情况随时调整夹板的松紧度，避免出现Volkmans挛缩。

至于石膏托、支具或者夹板固定哪种方法更好，从治疗效果来看，O'Connor等［10］研究66例轻度移位的桡骨远端骨折，随机使用石膏托固定或者轻质夹板固定，随访6周后，发现夹板固定在功能评分上更佳。Boutis等［11］通过随机的方法研究了96例5～12岁桡骨远端骨折伴有成角(小于15°)的儿童患者，46例采用夹板固定，50例采用石膏固定，结果显示固定6周后，在活动度评分及成角的恢复上差异无统计学意义，但夹板固定在早期更易控制。Grafstein等［12］也用石膏和夹板两种方法治疗有移位的Colles骨折，结果显示，在8周及6个月时二者在解剖学上的改变及功能的恢复方面没有显著差异。笔者认为之所以有研究认为夹板固定更佳，是因为对于急性损伤而致的桡骨远端骨折，患肢多有肿胀表现，如果用石膏托固定，则术后肿胀消退后的石膏托固定易失效，不能及时调整，而支具、夹板可以有效地调整松紧度促进肿胀消退，可以调整维持复位状态。从易于操作角度来看，支具或者夹板使用方便，节约时间，质轻，尤其对于儿童比石膏托固定更易被接受［13］。

尽管石膏托、支具、夹板固定比较廉价，没有手术创伤，但除了掌握其适应证外，当注意并发症的发生，如膜室综合征，有学者研究发现过紧地固定肿胀的患肢，会增加筋膜室的压力从而导致筋膜室综合征的发生，建议对急性的损伤，当根据患者的症状随时调整松紧度［4］。当然保守治疗最主要的缺点是都不能有效防止桡骨的缩短，复位后桡骨的稳定性相对较差，相对于其他治疗方法易导致患肢桡侧倾斜度减小。

2 经皮穿针复位固定

经皮穿针治疗桡骨远端骨折具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点，多配合石膏托增强固定防止再移位。Geraci等［14］用石膏外固定与经皮穿针固定术相结合的方法治疗81例桡骨远端骨折时发现，该方法可以获得优良的活动性，早期的功能恢复好，并且可以减少关节僵直及肌萎缩的发生率。指出该方法适用于A2-3及C1型骨折，不适用于复杂的关节内骨折及有严重的骨质疏松的患者。

Wong等［15］比较石膏固定和经皮穿针固定这两种方法对于治疗关节外骨折的效果，通过对60例患者的随机研究发现:在桡侧倾斜度、桡骨长度、掌倾角度上石膏托固定效果佳，在Mayo腕关节评分、愈合的速度、时间、生活的质量及并发症发生方面两者没有显著差异。也有学者将经皮穿针复位固定与桥接外固定复位方法进行了比较，Belloti等［16］随机取了100例A2-3及C1型患者，其中经皮穿针复位固定是Dc Palma技术加上石膏托固定，成功随访了91例，比较两者在术后6个月及24个月时患肢疼痛、活动范围、手的握力及放射学等方面的差别。结果显示:在6个月时，经皮穿针复位固定在DASH评分上获得了更好的效果，但两者在握力上无明显差别，在活动范围上外固定器效果佳;在24个月时两组都没有差别。

为了寻求最佳的治疗方法，Mirza等［17］则将经皮穿针复位固定和非桥接外固定相结合来治疗桡骨远端骨折，这种方法可以维持桡骨的长度，允许腕关节早期进行日常的活动，研究者选取了51例使用该方法治疗的患者，结果显示无一例出现严重并发症，效果佳。

另外对于A3型骨折，Kennedy等［18］指出对于大于60岁的女性患者，其骨质多有疏松，经皮的克氏针固定可能会导致桡骨的缩短，最佳的桡骨长度是骨折前的长度，这样可以维持正常的尺偏角度，如果桡骨从影像学上观测已明显缩短，则不应当使用经皮穿针石膏固定术，否则易导致功能恢复的不良，可改用外固定支架术以保持绝对的稳定。

3 外固定支架治疗

外固定支架能维持牵引，有效地防止骨折再移位和短缩，从而克服了石膏外固定的缺点，是一种间接复位，但却能牢固地固定。它不压迫周围软组织，对骨折局部血肿及骨膜损伤小，又最大限度地保留了骨折端的血运，术后恢复快，符合骨折现代治疗的“BO”原则。相比较于保守治疗而言，尽管在功能的恢复上没有明显的优势，但在解剖学上及骨折的移位上有明显的优势，且并发症相对少［19］。以往在开放性关节内骨折、不稳定的关节外骨折、双侧骨折及干骺端粉碎性骨折伴或不伴桡尺骨不稳定时一般使用外固定支架，但目前鉴于其良好的固定效果，其治疗的适应证也在逐步扩大。当前外固定主要有非桥接固定和桥接固定两种方式。

3.1 桥接固定

桥接固定即跨关节固定，该固定方法曾经被作为外科手术的第一选择，几乎适用于除了Barton骨折以外的所有桡骨远端骨折。单纯的跨关节外固定不足以完全防止塌陷和掌倾丧失，对于粉碎或关节骨折块需要经皮穿针辅助固定。该方法应当避免过度的牵引，可能导致手指僵直，术中透视显示腕关节距离增大说明过度牵引［20］。桥接动力外固定支架近年来广泛应用于临床，Hove等［21］对动力外固定支架和传统的静力桥接外固定支架治疗不稳定桡骨远端骨折进行了随机多中心的研究，随访了70例病例，结果显示6周后，在桡骨长度的恢复、腕关节的活动度、伸缩性及掌指关节的活动、掌倾角的恢复等方面，动力外固定要明显优于静力固定者，在桡侧倾斜度、手臂及肩关节的活动、疼痛缓解方面两者无明显差异，但动力外固定的针孔感染较静力固定者常见。Egol等［22］将桥接配合经皮穿针固定术与锁定钢板内固定术在治疗不稳定桡骨远端骨折的效果进行了对比，将88例需要手术的患者随机分为两组分别进行上述治疗，结果显示:尽管使用内固定的患者在早期的腕关节活动范围上有明显的优势，但是这种优势随着时间的推移逐渐减弱，而早期的腕关节活动并没有临床的重要意义;在影像学上及1年后两者的功能恢复上都没有明显的差别。这体现了桥接固定的优越性。

3.2 非桥接固定

非桥接固定即非跨关节固定，是通过单独在桡骨内的安全销稳定桡骨远端骨折块，从近端和远端向骨折处合拢。这种方法的优点是可以允许腕关节的早期活动，但这种固定方法要求桡骨远端要有足够大的骨折块。Flinkkila等［23］用非桥接的外固定支架治疗前臂的不稳定骨折52例(男11例，女41例，平均年龄57岁)，随诊43例患者，16个月后在影像学和临床上效果均良好(功能恢复87% ～98%)，但针孔的感染率达到了19%。桡骨远端粉碎性的骨折经常导致腕关节的功能障碍，Mehboob等［24］用非桥接的方式治疗关节外的桡骨远端骨折，通过对30例年轻患者的治疗发现，6个月后，患肢腕关节及手的活动度同正常肢体基本一样，影像上也没有明显的桡骨远端的缩短，没有移位，也没有患者进行第二次手术，有2例患者发生针孔的感染。这都显示了非桥接固定的良好治疗效果。

为了比较桥接固定或非桥接固定的治疗效果，Krukhaug等［25］分别选用动力桥接固定的Dynawrist外固定器和非桥接的Hoffman compactⅡ外固定器治疗不稳定的桡骨远端骨折。将75例病人随机分组治疗，分别定义为D组和H组，记录刚手术后，术后6、12、24、52周的解剖结构及功能恢复的情况，疼痛选用VAS评分，功能选用DASH评分。刚术后两者桡侧倾斜角、掌倾角、桡骨茎突长度上都取得满意效果;移除外固定后，H组在掌、桡倾斜上更好，而52周后两者在解剖学上没有显著差异;6周时，D组患者的弯曲度更好，到12、24、52周时两者在腕关节的弯曲度、活动度及前臂的活动上没有显著差别;两者在VAS、DASH评分上也没有显著区别;H组中有3例并发神经损伤，D组为1例。研究认为两种治疗方法在治疗结果上相似。因此笔者认为只要符合治疗的适应证，选取哪种外固定器可以根据患者的要求和医者的掌握程度来选择。

针孔感染是外固定支架最常见的并发症，两种外固定器固定方式都显示有针孔感染发生，临床上可用抗生素预防。另外穿针松动、医源性骨折、神经损伤症状等问题也需要控制。

4 结 语

外固定术临床上已经可以成熟地应用于治疗所有桡骨远端骨折类型，且效果明显，其创伤小的优点是内固定术所不能及的，当然选用何种外固定方案，临床工作者还得结合能力和经验来选择。由于目前尚没有一套规范化的桡骨远端骨折的治疗方案，在此笔者只能结合目前临床研究的文献报道来比较各类外固定，以供参考。

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