全面评估一种新的减肥手术

查尔斯

临床数据

肥胖已成为美国的流行病，当前的研究报告显示，至少有5%的美国人口符合减肥手术的标准。

在接受减肥手术之前的美国人中，有三分之一的身体质量指数（BMI）在50 kg/m2以上，在这群人中，有许多患者在接受胃旁路手术后，BMI仍高于35kg/m2。因此，我们是否有必要来讨论一下减肥手术的疗效呢？

这里，我们简单介绍一下由Søvik进行的一项随机试验结果，该结果显示，和ROUX-EN-Y胃旁路手术相比，十二指肠开关手术（Duodenal Switch Surgery）的减重效果更强。

研究简介及展望

据9月6日发表在《内科医学年鉴》（Annals of Internal Medicine）的一篇随机对照试验报告结果显示，和胃旁路减肥手术相比，十二指肠开关手术术后的不良事件，可能抵消了体重方面的益处。

“胃旁路手术和十二指肠开关手术，是目前最为流行的减肥术式，”Torgeir T.Svik博士及其同事写道，“设计有对照组的试验结果显示，十二指肠开关手术的减肥效果优于胃旁路手术。”

该项试验设计有对照组的目的，是为了比较胃绕道手术和十二指肠开关手术的减肥效果、心血管疾病风险因素的改善情况、和生活质量的改善情况。该研究有2个学术医疗中心（分别在挪威和瑞典），共有60名受试者，BMI在50～60kg/m2，受试者被随机分配到胃旁路手术组（n=31）和十二指肠开关手术组（n=29）。研究的主要终点是2年后各组的BMI变化；次要终点包括①人体测量，②血脂、血糖、胰岛素、C-反应蛋白和维生素水平的测量，③生活质量改善情况，④不良事件发生情况。

最终完成研究的受试者比例为97%（最后有58名受试者完成了研究）。十二指肠开关手术组的减肥效果优于胃旁路手术组，胃旁路手术组的BMI平均减少了17.3kg/m2（95%CI，15.7～19.0kg/m2），十二指肠开关手术组的BMI平均减少了24.8 kg/m2（95%CI，23.0～26.5kg/m2），2组的BMI平均相差7.44kg/m2（95%CI，5.24～9.64 kg/m2，P<0.001）。和胃旁路手术组（0.24 mmol/L；95% CI，0.03～0.50mmol/L）相比，十二指肠开关手术组的总胆固醇浓度降低幅度更大（1.07mmol/L；95% CI，0.79～1.35mmol/L）。2组的总胆固醇浓度平均相差0.83mmol/L（95%CI，0.48～1.18 mmol/L，P <0.001）。

和胃旁路手术组相比，十二指肠开关手术组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度、体重、脂肪重量方面的降低幅度较大（各项P值均≤0.010）。两组在血压、血糖、胰岛素、C-反应蛋白水平方面没有显著差异性。

十二指肠开关手术组的维生素A和25-羟基维生素D水平下降，但胃旁路手术组并没有显示有显著下降。术后2年，胃旁路手术组有10名受试者（32%）发生了不良事件，十二指肠开关手术组有18名（62%）发生了不良事件（P=0.021）。营养不良仅见于十二指肠开关手术组。

这项研究的局限性包括，受试者以女性为主，而且比较年轻，研究规模也较小；只进行了2年的后续随访。此外，和十二指肠开关手术相比，医疗中心的胃旁路手术相关的临床经验更多。

“十二指肠开关手术组的减肥效果更好，体重降低的幅度更大，总胆固醇和LDL-C浓度降低更多，但是有更多的不良事件，”研究人员写道，“2组在其他心血管风险因素和生活质量改善方面是相似的。”

Edward H. Livingston博士（德克萨斯大学达拉斯西南医学中心）在随后的社论中指出，减肥手术后患者终身并发症发生率非常高，对整体的预期寿命影响也很小。

“为了控制一个棘手的医疗问题，例如降低体重，减肥手术有望立即解决这个问题；例如，减肥手术可用于糖尿病和睡眠呼吸暂停综合征，”Livingston博士写道，“在这种情况下，降低体重本身不是治疗目标，控制合并症才是目标。因此，十二指肠开关手术可能是不合适的，因为，虽然它在降低体重方面优于胃旁路手术，但是这个益处最终完全被术后潜在的并发症所抵消。

研究重点

● 该研究属于随机的非盲设计。受试者来自瑞典和挪威，BMI在50～60 kg/m2之间。所有受试者的年龄在20～50岁，无重大的腹部手术史，排除有心血管疾病或依从性差的患者。

● 所有受试者在手术前都进行了为期3周的低热量饮食计划，手术后都给予了维生素补充剂。

● 受试者被随机分配到胃旁路手术组和十二指肠开关手术组。

● 研究的主要终点是BMI的变化，时间段是基线到术后2年。次要终点包括人体测量、代谢变化的测量、生活质量的改善情况、并发症事件的发生率。

● 共纳入了60名受试者，随机分组，胃旁路手术组有31名；十二指肠开关组有29名。平均年龄为35岁，70%为女性。平均BMI为55kg/m2。虽然纳入的受试者比较肥胖，但基线的平均血脂和血压水平都不是很高。

● 2年后，胃旁路手术组的BMI平均下降17.3 kg/m2，十二指肠开关组的BMI平均下降24.8 kg/m2，2组的平均BMI相差7.44kg/m2（95%CI，5.24～9.64kg/m2）。体重下降比例的平均值，胃旁路手术组为31.2%，十二指肠开关组为44.8%。术后2年BMI≥40 kg/m2的受试者，在十二指肠开关组为0，在胃旁路手术组为26%。

● 术后2年，十二指肠开关组在减少平均腰围方面优于胃旁路手术组。然而，脂肪含量的降低在2组是相似的。

● 十二指肠开关组在降低总胆固醇和LDL-C水平方面优于胃旁路手术组；2组的平均总胆固醇值相差32.0 mg/dL（95%CI，18.5～45.6 mg/dL），平均LDL-C值相差20.5mg/dL（95%CI，11.2～29.3 mg/dL，P <0.001）。

● 术后2年，在平均血压、空腹血糖、胰岛素水平和C-反应蛋白水平，十二指肠开关组和胃旁路手术组相似。

● 术后2年，和胃旁路手术组相比，十二指肠开关组有较低的维生素A和25-羟基维生素D水平。

● 十二指肠开关组有62%的受试者出现了不良事件，胃旁路手术组有32%的受试者出现了不良事件。

● 在十二指肠开关组，有3名受试者发生了营养不良，2名受试者发生了夜盲症并需要治疗，1名受试者发生了严重的铁缺乏症并需要输液治疗。

临床意义

● 在美国，病态肥胖的发生率已超过轻度肥胖和中度肥胖，至少有5%的人口符合减肥手术标准。在接受减肥手术的人群中，术前有三分之一患者的BMI在50 kg/m2以上。

● 目前的随机试验结果表明，十二指肠开关手术组在减肥和降脂方面优于胃旁路手术组，在其他心血管风险因素降低方面，2组相似。但是，十二指肠开关手术组的不良事件发生率高于胃旁路手术组。