强化血糖控制可以获益多少？

劳里

临床背景

众所周知，2型糖尿病患者主要的治疗目标之一是降低血糖水平到可以接受的范围内。然而，血糖水平控制的程度，一直以来是一个有争议的话题。观察性研究结果表明，在2型糖尿病患者，微血管和大血管并发症风险的降低，和较低的血糖水平相关。严格血糖控制，虽然降低高血糖风险，但是同时还增加低血糖风险。

由Bianca Hemmingsen 及其同事据Cochrane数据库进行了一项回顾性研究，该研究旨在比较2型糖尿病患者强化血糖控制和常规治疗的差异性。

研究简述和展望

和常规治疗相比，强化血糖控制对2型糖尿病患者并没有明确益处，该研究已于8月1日在线发表在《Cochrane Database of Systematic Reviews》期刊网站上。

“采用强化血糖控制的许多患者，不得不应付复杂且耗时的治疗，”第一作者Bianca Hemmingsen（临床干预研究中心，哥本哈根大学附属医院，丹麦）说，“强化血糖控制的治疗策略会使患者担心血糖可能会降得过低。在世界范围内，2型糖尿病患者数量持续增加，鉴于此，找到最好的办法来管理患者的血糖，是很重要的。”

评估专家搜索了CENTRAL（Cochrane图书馆）、MEDLINE、EMBASE、SCIE、LILACS和CINAHL（截止到2010年12月）数据库中的随机临床试验。共纳入20项试验，共16，106名成人2型糖尿病患者被随机分配到常规治疗组和强化血糖控制组，共13,880名被随机分配到常规治疗组。纳入的试验的受试者人数在20～11，140名，平均年龄62.1岁，干预持续时间为3天～12.5年。

常规组和强化组的死亡风险没有显著差异。全因死亡，RR为1.01（95%CI 0.90～1.13；涉及29，731名受试者，18项试验）；心血管死亡，RR为1.06（95%CI 0.90～1.26；涉及29，731人，18项试验）。采用序贯分析（TSA）分析，评估专家的论证结果表明，RR降低10%，和全因死亡有矛盾之处。

采用随机效应模型，和常规治疗组相比，强化血糖控制在非致死性心肌梗死风险方面没有显著的益处。然而，采用固定效应模型，此类风险减少14%（RR，0.86；95%CI 0.78～0.96；P=0.006；涉及29，174人，12项试验)。

强化血糖控制可降低的变量包括：截肢风险（RR，0.64；95%CI 0.43～0.95；P=0.03；涉及6，960人；8项试验），微血管复合结局（RR，0.89；95%CI 0.83～0.95；P=0.0006，涉及25，760人；4项试验），视网膜病变（RR，0.79；95%CI 0.68～0.92，P=002，涉及10，986人；8项试验），视网膜光凝（RR，0.77；95%CI 0.61～0.97，P=0.03，涉及11，142人；7项试验），肾病（RR，0.78；95%CI 0.61～0.99，P=0.04；涉及 27，929人；9项试验）。

虽然，强化血糖控制增加轻度和重度低血糖风险，但试验之间存在大量的异质性。试验的亚组分析设计的血糖控制策略实质上是常规护理，显示此强化血糖控制对非致命性心肌梗死有显著获益，但TSA评估表明需要进行更多的试验。

“和常规治疗组和强化血糖控制组，在全因死亡和心血管死亡方面，纳入的试验结果没有显示显著差异，”系统性回顾研究的作者认为，“强化血糖控制可降低微血管并发症风险，但同时增加低血糖风险。此外，采用强化血糖控制进行护理的临床试验结果显示，强化血糖控制可降低非致死性心肌梗死风险。”

临床意义

● 对Cochrane数据库进行回顾性分析，结果表明，在2型糖尿病患者，常规治疗组和强化血糖控制，在全因死亡和心血管死亡方面没有显著差异。

● 和常规治疗相比，强化血糖控制可降低微血管并发症风险和非致死性心肌梗死风险，但同时可增加低血糖风险。评估专家建议，考虑到潜在危害和潜在的获益，在2型糖尿病患者，糖化血红蛋白目标水平应个体化。