46例急性心肌梗死溶栓治疗体会

王卫民

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病中的一种常见危急重症，资料证明，急性心肌梗死发生的最主要原因是冠状动脉内血栓形成［1］，诊断、抢救是否正确及时直接关系到患者的生命安全及生活质量。静脉溶栓是降低AMI死亡率的有效措施之一，本文总结了作者2008年12月至2010年12月用尿激酶静脉溶栓治疗46例AMI资料，就溶栓的疗效、安全性以及在一级医院推广普及的可行性进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 病例选择 46例患者均符合世界卫生组织(WHO)关于AMI的诊断标准，无溶栓禁忌证，符合静脉溶栓条件。其中男34例，女12例，年龄40～64岁。发病 ＜3 h者23例，3～6 h者19例，＞6 h者4例。表现为胸痛并伴有大汗或上腹疼痛、胸闷、心慌、晕厥、四肢无力等症状。严重者低血压、休克。梗死部位:前壁21例，前间壁14例，广泛前壁6例，下壁加后壁3例，下壁、后壁加右心室2例。

1.2 治疗方法 初步诊断后立即给予鼻导管吸氧，常规l2导联心电图检查，给阿司匹林300 mg嚼服。检查血常规、尿常规、凝血酶原时间、肾功能、电解质、心肌酶，然后在心电监护下溶栓。给予UK 150万U加入生理盐水溶液中静脉滴注，30 min滴完，UK滴完后12 h，腹部皮下注射低分子肝素钙5 000 u，1次/12 h，持续应用2周。继而给予5%GS 500 ml、硝酸甘油10 mg、肝素100 mg静脉滴注，滴速按硝酸甘油计算为15 mg/min，溶栓前后3 h内每0.5 h做心电图1次，发病10 h起每4 h抽血检查心肌酶1次，持续1周后停用肝素。同时常规给予肠溶阿司匹林75 mg，每晚1次顿服，溶栓过程中严密观察生命体征，观察胸痛变化，皮肤、黏膜、大小便、呕吐物等，观察有无出血现象。

1.3 监测 ①溶栓前、溶栓开始后2 h内每半小时复查1次心电图，以后每天1次，连续3 d，继之每周1～2次;②早期监测凝血时间用Lee white三管法，晚近用活性部分凝血活酶时间(APT)、纤维蛋白原量(Fbg)来监测;③早期抽血做心肌酶检查(第12，16，20 h)，1997年8月起本院做心酶六项检查，按发病后6，8，10，12，16，20 h 查 CK，Ck-MB，之后连续3 d测定。

1.4 血管再通临床指标采用中华心血管病杂志编委会临床评定标准判断再通［2］。晚近注意到溶栓后快速出现T波倒置疗效更为肯定这一指标。

2 结果

46例患者中26例发病6 h内溶栓，其中24例溶解，2例未通;26例患者发病6-24 h溶栓，其中l5例溶解，6例未通;再通者中1例因反复梗死并发心力衰竭而死亡，2例因室颤死亡，未溶解病例中死亡2例。

3 讨论

UK为从新鲜人尿中提取的一种激活纤维蛋白酶原的酶，可直接作用于血栓及循环中的纤溶酶原，使之变成纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。我院近几年来应用UK静脉溶栓治疗急性心肌梗死取得较好疗效，冠脉再通率达74.29%，＜2 h，2～4 h，4～6 h的再通率分别是 86.67%、69.23%、57.14%。溶栓距发病时间愈短冠脉再通率愈高。因此凡符合溶栓条件又无禁忌证的患者应力争在发病后6 h内溶栓治疗，可使冠脉内血栓溶解，阻塞的血管再通，缺血的心肌得到及时灌注，能缩少梗死面积，降低病死率和改善梗死后的心功能［3］。

在AMI静脉溶栓时，我们成功的经验主要在以下几方面:①分秒必争抓紧时间，尽早开始，一旦AMI确诊并决定溶栓治疗时，将患者立即推入监护室，严格生命体征监测，做到早发现，早处理;②溶栓年龄一般限制在70岁以下，但本组70岁以上病例3例，最高年龄73岁，其中再通2例，这说明对于年龄限制可根据患者体质不同情况作决定，不必一刀切，关键是禁忌证除外;③细心观察病情变化，严格加强生命体征监测;严密心电监测，观察灌注心律有无失常，及时发现并对症处理;④严格掌握静脉滴注速度，本组尿激酶滴注时间约30 min。

［1］ 陈尊发，陈德俊，陈炳海.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效观察团.广东医学，2003，24(3):314-315．

［2］ 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5):328．

［3］ 马礼坤，陆东风，李昭骥，等.及时再灌注对急性心肌梗死近期预后的影响.中华心血管病杂志，2oo7，25(6):429．