重症监护室呼吸机相关肺炎患儿33例护理体会

程玉兰

呼吸机相关肺炎(VAP)为机械通气患者的院内获得性下呼吸道感染。随着呼吸机的广泛应用，VAP日益增多，成为影响小儿抢救成功率的重要因素之一。我院儿科重症监护室2005年3月至2009年12月共收治59例机械通气患儿，发生VAP33例。现就其护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 59例机械通气患儿中符合VAP诊断的共33例，男18例，女15例，年龄在10个月至14岁。症状出现时间分别为机械通气后的4～23 d。其中27例为经鼻行气管插管，6例为气管切开。原发病为呼吸系统感染性疾病19例(57.6%)，非呼吸系统感染性疾病14例(42.4%)。平均上机时间9.5 d。

1.2 诊断标准 ①因肺部感染性疾病和原有肺部感染性疾病行机械通气，治疗48 h后，气管分泌物培养阳性或出现新的病原菌。②X光片出现新的浸润阴影，伴有肺部增多的啰音。③临床出现发热，WBC＞10.0×109/L。合乎上述3项标准者诊断为 VAP［1］。

1.3 细菌培养 所有患儿采用经口气管插管，原发肺部感染疾病在上机后立即采样一次，所有病例于机械通气3 h内通过人工气道采用一次性灭菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物于30 min内送检培养。在机械通气过程中，2次/W痰细菌培养，连续2次以上获得的不同于机械通气3 h内的同一病原体确认为新的致病菌。33例VAP中21例(63.6%)培养出新的致病菌。

2 结果

33例VAP均经过药敏试验选择敏感抗生素，同时给予综合治疗及强化基础护理，所有患儿均全部治愈。

3 护理体会

VAP的发病率患者的年龄，基础疾病，临床护理措施，医护人员洗手依从性，有创操作，机械通气时间，尤其是人工气道因素的影响，是机械患者的常见并发症和重要致死原因［2］。该病诊疗难度大，死亡率高，严重威胁患者的预后。我们的体会是强调基础护理工作的以下几点，对VAP的防治尤为重要。

3.1 积极治疗和护理原发病，缩短上机时间，加强患者的营养，提高机体免疫力。

3.2 加强患者的口腔护理，及时清理呼吸道分泌物。

口咽部细菌可下行至呼吸道导致VAP的发生，因此在气管插管和气管切开前后行腔护理2次/d及气管切开护理4 h1次，污染严重者要增加次数。气管切开者应注意湿化呼吸道，如果湿化不足，易形成痰栓，使VAP发生率增加。应保持气道通畅，根据患者的情况15～30 min吸痰一次，如肺部听到痰鸣音或翻身叩背等物理治疗后及时吸引，并观察痰液性状，加强翻身叩背，1次/2 h，加强气道湿化，根据医嘱使用湿化液气道内滴入:采用密闭式吸痰管吸痰，吸引间隔时间根据患者分泌物多少的情况掌握:加强气道的湿化，在呼吸机上使用加强导线型湿化器，保持吸入管道气体的温度在35℃ ～37℃，但要最大限度的减少气管内冷凝水，降低VAP的发生。

3.3 在进行鼻饲、吸痰、气道冲洗时，要防止异物进入呼吸道。

鼻饲时取半卧位［3］，不使胃液反流，咽部细菌定植和误吸的发生减少，降低VAP发生的危险。

3.4 注意正确采集机械通气患者的痰及呼吸道创口的分泌物送检培养，力求培养结果准确，以指导治疗。

3.5 医护人员在接触患者前后应洗手。

勤洗手是预防VAP简单而有效的措施［4］，良好的洗手卫生习惯能避免交叉感染，所以加强洗手非常重要。如在日常工作中来不及洗手时使用快速消毒液喷手，并实行7步洗手法，从而有效降低VAP的发生。

3.6 呼吸机管路、雾化器管路及其储液池以及接触黏膜的呼吸治疗装置均需灭菌处理。

3.7 氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机湿化器应每天消毒并更换无菌水。

3.8 严格无菌操作:工作人员在吸痰、处理气管切开部位时，应戴无菌手套等。在重症监护室内应强化无菌观念，严格无菌操作。在治疗工程中尽可能减少免疫抑制剂的应用，控制感染尽可能根据药敏结果选择有效的抗菌药物。

3.9 做好呼吸道感染的消毒隔离工作:

监护室应备有空气消毒装置，配备净化工作台。将感染与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置，预防交叉感染。严格探视制度，家属进入时更换清洁的隔离衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定时开窗通风，保持室内空气清新、湿润，室温20℃ ～22℃，湿度50% ～60%。紫外线消毒1次/d，监测1次/d。用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏、桌面等。将空气中的细菌菌落数控制在200 cfu/m3以下。

［1］ 许峰，罗雁红.呼吸机相关肺炎的诊断与治疗.小儿急救医学，2002，9(4):202-203.

［2］ 何静.呼吸机管路更换时间呼吸机相关性肺炎的关系.现代护理，2007，13(7):683-684.

［3］ 王继芳.呼吸机相关性肺炎的预防和护理进展.当代护士，2008，8:20-21.

［4］ 张叶风.呼吸机相关性肺炎的护理进展.临床护理杂志，2009，8(1):65-66.