额叶脑挫裂伤致迟发性中心疝的治疗体会

冯玉玺

额叶脑挫裂伤多见于枕部着力的减速性对冲伤，亦见于前额部的直接暴力伤，临床比较常见。因患者早期意识障碍不严重，在无明显颅内血肿的情况下，多采取保守治疗，但常有部分患者病情恶化，甚至个别“清醒”患者因突发中心疝，来不及救治而死亡，为医疗纠纷和医疗风险埋下隐患。自2000年1月至2010年12月共收治各类额叶颅脑损伤患者240例，除外开放性颅脑损伤，凹陷性粉碎性骨折及就诊时已占位效应明显的颅内血肿急需手术者，从中选出60例无明显颅内血肿的单纯额叶脑挫裂伤患者，就此治疗体会作如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，男45例，女15例;年龄:15～70岁，平均31岁;额部直接受伤13例，对冲伤47例。受伤原因:各类交通伤24例，摔伤13例，坠落伤10例，打击伤8例，爆震伤5例。发病初次至就诊时间:0.6～60 h，平均3 h。

1.2 损伤类型及辅助检查 单侧额叶损伤者19例，双侧额叶损伤者41例。CT表现为单侧或双侧额叶高低混杂密度影，伴有少量蛛网膜下腔出血和(或)硬膜外/下少量出血(无占位效应，2～10 ml)。

1.3 临床表现 入院时GCS评分13～15分:16例，9～12分:38例，6～8分:6例。所有患者均有不同程度的头痛、呕吐等颅内压增高表现。合并颅骨、枕骨、前颅底骨折20例，脑脊液漏8例，一侧动眼神经损伤5例，视神经损伤3例，颅内积气10例，继发癫痫7例，精神症状4例，合并其他部位损伤

15例。

1.4 治疗方法 6例患者受伤后至就诊时间超过48 h，入院时GCS评分6～8分，CT检查示:脑水肿严重，一侧脑室额角明显受压，中线移位≥5 mm，环池显示不清，行急诊手术。其余患者先给予保守治疗，入院后根据脑水肿程度，使用甘露醇、甘油果糖，呋塞米3～6次/d，交替静脉滴注;合理使用抗生素预防感染，防治水、电解质紊乱和癫痫的发生，给予抑酸、吸氧、神经保护、早期营养支持和防止并发症;早期给予改善微循环药物，以减少继发的缺血性损伤，预防脑梗死;监护仪监护，严密观察病情变化。入院7 d内复查头颅CT 1～2次/d，不轻易腰穿测压。在保守治疗过程中，有18例患者(其中GCS评分:9～12分13例，13～15分5例)于入院2～7 d内病情逐渐加重，意识状态转差，GCS评分降低，复查CT示:血肿较前稍有增加，单侧损伤者，表现同侧脑室前角变形、内移、闭塞，对侧额角扩大，中线移位。双侧损伤者表现为额叶脑组织大片低密度影，脑组织向后移位，额角间夹角增大，脚间池、鞍上池模糊不清、消失，第三脑室狭窄、扭曲，共同表现为原额叶挫伤水肿区明显扩大，尤以对冲伤者明显。8例取单侧额颞瓣(其中2例通过大脑镰将对侧坏死组织和积血清除)，10例取冠状瓣双额颞开颅清除坏死组织和积血，视术中颅内压情况保留或去除骨瓣。

2 结果

60例患者恢复情况根据日常生活活动能力标准分级:Ⅰ～Ⅱ级41例，Ⅲ级11例，Ⅳ级6例，死亡2例。其中1例，入院时GCS评分13分，保守治疗第3天，突然出现双瞳孔散大，很快呼吸停止，经抢救无效死亡;另一例，入院时GCS评分11分，保守治疗第5天，首先出现呼吸暂停，给予气管插管后手术抢救，术中脑压极高，脑组织弹性极差，术后呼吸未恢复，2 d后死亡。

3 讨论

在临床工作中，常遇到这样的患者，在脑疝初期，双瞳孔等大，并有缩小，瞳孔对光反射存在，伴有呼吸、意识障碍，一侧或四肢肌张力增高，出现病理反射等症状，称之为脑中心疝(或脑中轴移位)[1]。本文主要指额叶挫裂伤水肿引起的幕上病变导致脑中线结构向下、向后轴性移位，由于前颅底额骨和眶顶空间的限制，代偿有限，挫裂伤、水肿势必向后首先压迫鞍上池，并逐渐发展到压迫环池及四叠体池，当诸池消失后，压力就会作用到脑组织，而随着中心疝的发展，压迫从上而下，损伤的结构依次为间脑、中脑、脑桥及延髓[2]。临床分为四期，间脑期、中脑-脑桥上部期、脑桥-延髓上部期、延髓期。间脑期脑干功能相对完整，是治疗好坏的分水岭。临床表现为轻度意识障碍(淡漠或嗜睡)，呼吸不规则(陈-施呼吸)，双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性。

迟发性脑中心疝多发生于伤后2～7 d，对于脑挫裂伤范围广泛、出血量大的患者，可以出现意识障碍、瞳孔改变等症状(6/60)，手术指征的把握不会有太大的争议，能够得到医生的足够重视，可以及时处理。本文要讨论的着重是入院时血肿量不大，主要以脑组织挫裂伤，水肿为主，并且损伤部位位于神经功能“哑区”额叶，除了个别病例表现为精神症状以外，主要表现为头痛、呕吐，此类患者常常会在伤后2～7 d出现病情恶化(18/60)，甚至引起严重后果(2/60)。主要表现为突发病情恶化，由意识清楚迅速转化为意识丧失并双瞳孔散大，对光反射消失，继而呼吸改变，由双侧瞳孔散大至呼吸改变的时间较为短暂，甚至个别患者可先表现为呼吸停止。针对此类患者的特殊性，如何才能做到及早发现，及时抢救，方法如下:手术指征不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征来衡量，不应拘泥于从意识状态、血肿大小、中线移位程度来决定是否手术，而应尽量在脑中心疝前期(间脑期)来手术，手术宁可积极些，手术指征相对放宽一些。具体指征如下:①伤后意识障碍逐渐加深(GCS＜8分)，并持续时间较长无好转者。②患者GCS＞8分，头颅CT示环池消失，双侧脑室额角受压明显。③患者清醒或嗜睡，但出现生命体征不稳定，血压升高，心率加快，呼吸减慢，同时伴有尿失禁和瞳孔变化异常。手术方式:①对双侧挫裂伤水肿相当者，采用冠状切口双额颞开颅，中间保留1.5～2.0 cm骨桥(10/18)，可减少手术后皮瓣塌陷对脑组织的压迫，另外还可使二次手术颅骨修补方便，术后美观;②对于一侧挫裂伤为主者，采用单侧额颞瓣(6/18)，同时伴有颞叶挫裂伤或硬膜下血肿者适当向下、向后扩大，咬除蝶骨嵴，充分缓解对外侧裂血管的压迫;③对于一侧挫裂伤为主，同时伴对侧近中线处挫裂伤的患者，先切开硬膜，让一部分血液涌出，紧接吸除挫碎脑组织，如此可使脑压下降，额叶底部已出现空腔，向深探查至大脑镰下，常可以通过此途径将对侧坏死脑组织清除[3]。必要时将大脑镰部分或大部分切开(2/18)，可明显减少手术时间和出血量，但对患者的预后无明显影响。不管那一种方式，在达到颅内压降低的情况下，脑组织尽量少切除，或者以较重一侧切除为主，切忌为了“安全”或影像学上“好看”，将双额叶脑组织过分“彻底”清除，否则术后会产生较严重的精神症状，有一例(1/18)术后二年精神症状仍未完全消除。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005:72-73.

[2]王保华，裴永恩，惠国桢，等.双额叶脑挫裂伤并发中央型脑疝42例患者诊治体会.中国临床神经外科杂志，2008，13:301-302.

[3]易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社，1999:33.