机械通气应用在小儿耳鼻喉科呼吸困难25例临床分析

陈玲玲 付双莉

小儿呼吸困难，该病多发生于儿童，尤以3岁以下婴幼儿多发。本文回顾性总结了2006年4月至2011年5月以来郑州市儿童医院出现耳鼻喉科的25例呼吸困难患儿治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男19例，女6例，年龄2月～3岁。急性喉炎、急性喉气管支气管炎20例，支气管异物并肺炎术后4例，先天性右主支气管畸形并感染1例。

1.2 机械通气的指征、方法

1.2.1 指征 ①呼吸停止或呼吸暂停＞20 s，反复发作经内科治疗无效;②CO2潴留 PaCO2＞70 mm Hg;或PaCO2＞60 mm Hg，但上升速度每小时 ＞10 mm Hg者;③低氧血症 吸入100%氧或CPAP吸入60%氧，而PaO2＜50 mm Hg;④酸血症动脉血 pH ＜7.20[1]。

以及患儿按徐荫祥对喉梗阻的呼吸困难分度法[2]分度:Ⅲ度－IV度呼吸困难经积极给予雾化吸入和静脉肾上腺皮质激素治疗后密切观察，短期症状不缓解或进行性加重者，即为机械通气的指征。

1.2.2 方法 患儿均选用较正常年龄对应管号小0.5～1.0号导管行经口气管插管。插管过程均顺利，操作时无窒息，患儿插管后均行呼吸机机械通气，带管时间平均2.4d(24 h～3 d)。初次拔管失败者2例，再次插管机械通气治疗，1例24 h后顺利成功脱机，另1例48 h拔管后呼吸困难IV度，即气管切开治疗。气管插管机械通气治疗可用于急性喉气管支气管炎和急性喉炎、支气管异物并肺炎术后所致严重喉梗阻及呼吸困难，多数情况下可取代气管切开成为主要治疗手段。采用西门子呼吸机(SERVOi)，初调参数多采用压力控制(PC)通气模式，峰压PIP 10～25 cmH2O，呼吸频率(f)20～40次/min，潮气量(vt)8 ～15 ml/kg，吸呼比(I∶E)1∶1.5 ～2.0，PEEP 3～5 cm H2O，吸入氧浓度0.4～0.8FiO2，吸入气温度应控制在32～350C，上机后15～30 min复查动脉血气，根据血气结果调整呼吸机参数，以采用最低条件使动脉血气维持在正常或轻度过度通气状态，撤机前培养呼吸用同步间隙指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式。

1.2.3 治疗、护理 给予强力抗生素如:头孢三代、抗病毒、足量激素应用同时纠正酸碱失衡、水、电解质紊乱，支持治疗，观察各项生命指征及加强护理如:液体出入量、电解质检查、血气分析、气管插管固定、血压变化、胃管引流、吸痰情况、防止褥疮等。

1.3 撤机的时机、指征 患儿病情好转，可以逐步降低机械通气的条件，准备撤机。当患儿意识清楚，自主呼吸平稳，咳嗽、排痰有力，肺部感染基本控制，血压、心率稳定，末梢循环良好，酸碱失衡、水、电解质紊乱基本纠正，在呼吸机参数吸入氧浓度小于0.4，PaO2大于50～60 mm Hg。在IMV或压力支持等辅助通气条件下，较低的通气条件下，而血气维持正常。SIMV+PSV是小儿常用撤机培养自主呼吸模式培养时间1～4 h，血气正常即可脱机。脱机后观察1～2h动脉血气分析仍正常，可考虑拔管，拔管前应备好再次插管或气管切开的准备。

2 结果

25例患者成功治愈24例，气管切开1例，平均上机时间2.1 d，患儿均治愈出院.平均住院天数8.1 d(4～22 d)，通过密切监测生命体征变化，及时给予气管插管、机械通气后其中24例预后良好。

其中1例拔管后呼吸道梗阻无改善，即改用气管切开治疗，患儿后确诊为先天性右主支气管畸形并感染。

3 讨论

总结25例耳鼻喉科呼吸困难患儿的特点:①呼吸困难以3岁以内的小儿多见，由于小儿喉腔黏膜下组织疏松，血管淋巴组织，易炎性肿胀，致喉狭窄。②小儿气管和支气管官腔相对狭窄，软骨柔软，黏膜血管丰富，纤毛运动差，易受感染，引起气道阻塞[1]。③病程短，常发生在1～3 d，且发病快，病情进展迅速，严重可危及生命。

选择恰当的插管时机是提高抢救成功率和降低病死率的关键，若患儿出现呼吸节律不规整、呼吸逐渐减慢、肺泡有效通气不足等呼吸困难表现者，应尽早行气管插管机械通气，通气方式的选择及机械参数的调节亦是抢救及治疗的关键。而气管插管或气管切开，使上呼吸道对吸入的气体加温、加湿和净化的作用丧失，气体直接进入下呼吸道而损伤气管黏膜，更易感染，所以机械通气可使送入下呼吸道的气体更符合生理状态。机械通气可以克服呼吸道阻力，使通气改善、利于不易充盈的肺泡充气，改善通气/血流比值，气体交换良好、避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗和酸中毒等。

在紧急情况插管时均见患儿喉部明显肿胀，喉狭窄，声门标志不清，声门下有大量分泌物，因此给患儿均选用较正常年龄对应管号小0.5～1.0号导管行经口气管插管，插管过程均顺利，操作时无窒息。所以选择恰当管号的插管可以减少对患儿气道的损伤，避免了粗暴强行气管插管的并发症。

机械通气可明显降低呼吸道梗阻病死率，是治疗小儿在耳鼻喉科呼吸困难的一个有效手段，同时还应采用综合性治疗措施，如选择恰当抗生素防治感染、激素应用、纠正酸碱失衡、水、电解质紊乱、支持治疗、调整呼吸机参数并且悉心护理患儿防止并发症发生等。

[1]王保国 周建新主编.实用呼吸机治疗学.第2版.北京:.人民卫生出版社，2005:254.247.

[2]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1998:455.