青霉素作用机制和不合理应用分析

李丽娥

青霉素作用机制和不合理应用分析

李丽娥

青霉素;耐药机制;应用分析

近年来,随着抗菌药物品种的增多和应用量的增加,细菌耐药性随之增加。合理应用抗菌药已是各医院面临的严峻课题。青霉素作为抗菌药物的先祖,目前在基层医院仍使用范围广、用量大,仍存在不合理应用情况,以下就其作用机制和不合理应用加以分析。

1 青霉素作用机制

通过抑制细菌的转肽酶,阻止细胞壁合成中的黏肽交联,使细胞壁合成发生障碍,导致细菌破裂死亡[1]。

1.1 青霉素对生长旺盛的细菌作用强,对静止状态下细菌作用弱或无效,因为前者需要不断合成新的细胞壁,而后者已经合成的细胞壁不受青霉素的影响。

1.2 青霉素对哺乳动物毒性极小,因为哺乳动物细胞没有细胞壁,也不含有黏肽。

1.3 在青霉素的致死浓度下,有些“顽固菌”并不死亡,而且其形态正常,但其子代对青霉素很敏感。因为受青霉素抑制的合成细胞酶具有黏肽水解酶活性。近年来,β-内酰胺类的药物具有时间依赖性杀菌作用,24 h给药时间内血清中抗生素的药物浓度低于最低抑菌浓度(MIC)。

2 耐药性形成的机制

常见的耐药机制有灭活酶的产生,即水解酶和合成酶(钝化酶)。前者如β-内酰胺酶能使青霉素的β-内酰胺环水解断裂而灭活。后者可催化某些基团结合到抗生素的羟基或氨基上而灭活[2]。

3 青霉素不合理应用与分析

3.1 滥用于预防感染 青霉素适用于敏感细菌所致各种感染,是用于治疗疾病的,用于预防感染的范围非常有限,如可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔、牙科、胃肠道或泌尿生殖道手术和操作前的预防感染。据报道,预防用药后肺部感染率不仅未见降低,相反发生因致病菌高度耐药性而不易被控制。对于发热不明者,更不宜使用。否则因掩盖症状而延误治疗。对外科无论手术大小、性质、有无指征,术前术后多日多次用药预防感染,无疑造成浪费。据临床观察,普通手术只要加强无菌观察和术后护理,未用药者伤口的感染事故低于用药者,同时发生伤口感染的致病菌多数为耐受青霉素的金葡菌。故临床上许多功能预防用药指征不强,效果不明显。

3.2 滥用于病毒性疾病 青霉素应用指征为细菌感染,对各种病毒性疾病无效。常见用于发热原因待查,上呼吸道感染等。此类疾病,病情大多较轻,病程短而有自限性,一般仅需要对症治疗,采用一些解热镇痛药或抗病毒的药物即可减轻症状,无需应用抗菌药物。用青霉素不仅无效,反而使患者体内产生耐药性及不必要的经济负担[3]。

3.3 配伍输液的溶媒选择不当,青霉素类药物在近中性(PH 6～7)溶液中较为稳定,在酸性或碱性溶液中,均可使之发生分解,当青霉素G与输液配伍后,PH 4.5时,4 h内效价损失10%;PH 3.5时,1 h内效价损失 10%,4 h内效价损失40%。故与青霉素配伍输液的溶媒的PH值应在 6.0左右。临床上习惯将青霉素加入250ml或500ml的葡萄糖(GS)溶液或葡萄糖氯化钠(GNS)中静脉滴注,而GS或GNS的PH为3.2～5.5,并非青霉素稳定的PH范围,均可加速青霉素的分解而使效价降低。据报道,葡萄糖有轻微的催化青霉素水解的作用。只有糖尿病患者用青霉素抗感染时,和0.9%NS 250 ml配伍时(PH 4.5～7.0)据测定4 h内效价几乎无影响。因此,青霉素输注时必须选择 PH值相近的溶媒,疗效才能最佳。

3.4 配伍输液溶媒的用量过大 青霉素系繁殖期杀菌药,只有细胞分裂后期、细胞壁形成的短时间内,其杀菌疗效取决于血药浓度的高低,则要求快速进入体内,短时间形成较高的血药浓度以发挥杀菌作用。静脉滴注时,临床习惯将青霉素溶于 250m l或500ml溶媒中,缓慢滴注以较长时间维持一定血药浓度,不但达不到预期的效果,而且有形成耐药性的可能。青霉素的疗效与血药浓度有关,而血药浓度的高低与滴速及剂量有关,适当地掌握滴速(不能超过每分钟 50万u)和浓度(青霉素钠盐一般为1万～4万u/m l),以取得最佳疗效,避免不良反应发生。

3.5 给药间隔时间不当 在青霉素使用过程中,普遍存在给药次数不足的现象,通常将 1日剂量稀释后一次性静脉滴注,甚至较为严重的感染的治疗也如此。根据青霉素杀菌特点,不仅要快速进入体内,在细菌处于繁殖期要给予较高浓度,对受伤而未立即死亡的细菌在经过 4 h恢复繁殖能力后再给间歇杀死疗法以充分发挥作用。根据血浆半衰期确定给药时间,一般情况青霉素可 6～8 h给药一次,重症感染者 1日剂量分 4～6次加至少量输液中间歇快速滴注。青霉素半衰期0.5～1 h,有效浓度维持 4～6 h,剂量加倍并不能使作用时间相应延长,低于有效血药浓度的时间过长,不仅易致耐药菌的产生,同时也给细菌提供了恢复生长、繁殖能力的时间,对治疗不利。

4 建议

青霉素的疗效与剂量并非呈线性关系,因此不能盲目加大青霉素剂量。对青霉素耐药治疗无效时应换用其他抗菌药物。

青霉素耐药性是一个复杂和持续进化的问题,而影响青霉素疗效的因素也比较多,为了提高疗效,减少浪费,防止不良反应的发生,必须强调青霉素的合理应用,使用药更安全、有效、经济、适当。

[1] 龙焜.临床药物手册.金盾出版社出版,1992:2.

[2] 周元宴.医用药理学.人民卫生出版社,1982:706-710.

[3] 任仕莲.关于不合理应用青霉素分析.江苏药学与临床研究, 2000,8(3):58.

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