纤维胆道镜经 T管窦道治疗胆道术后残余结石

余武林

纤维胆道镜经 T管窦道治疗胆道术后残余结石

余武林

目的 总结纤维胆道镜经 T管窦道治疗胆道手术后残余结石的手术处理技巧。方法 回顾我院 2008～2010年共收治 92例胆道结石手术后结石残留的患者,行纤维胆道镜经 T管窦道取石术。结果 92例患者共取石138次,平均每例取石1.5次,除 4例未取净,其余88例均取净结石,结石取净率为 95.7%。结论 纤维胆道镜经T管窦道取石治疗胆道手术后残余结石效果显著,使胆道结石患者术后残余结石的取出有了全新的手术方法,极大地减轻了患者的痛苦。

纤维胆道镜;T管窦道;残余结石

胆道结石手术后残余结石并不少见,尤其是肝内胆管结石,据国内外资料统计,常规手术后结石残余率为 30.4%[1],主要原因是术中结石不便取出或不能取尽,而为了减少手术时间,留待术后二次取石,或由于条件限制,术中未能发现而遗漏的结石。从 2008年 11月至 2010年 11月,我院共收治胆管结石手术后残余结石 92例,应用纤维胆道镜经T管窦道取石,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 92例,男 40例,女 52例,年龄 76～26岁,平均 58岁。其中肝内胆管残余结石 58例,肝外胆管残余结石 20例,肝内外胆管均有结石残余 14例。均是胆总管切开取石、T管引流术后,其中前次手术是开腹手术的 34例,腹腔镜手术的 58例。

1.2 方法

1.2.1 残余结石的诊断方法 92例中 18例是行腹腔镜胆总管探查取石但结石未能取出或未能取尽,而行T管引流术,留待术后二次取石者;48例是术后经T管行胆管造影,发现胆管内有负影、胆管中断,而诊断出有残余结石的;另有 26例术后经 T管行胆道造影显示正常,或显示异常但未能诊断出胆道残余结石,而行B超检查做出的诊断。

1.2.2 取石方法 在胆总管探查取石、T管引流术后4周后或 6周后(开腹手术于术后第 4周后、腹腔镜手术在术后第 6周后)开始取石。均以利多卡因辅以杜冷丁局麻,拔出 T管后,常规消毒铺巾,经腹壁 T管窦道置入纤维胆道镜,先检查肝内胆管,再检查胆总管,在直视下以取石网篮将结石取出。术中以生理盐水(加庆大霉素)冲洗胆道,有泥沙样结石及脓苔、絮状物均可冲出,术毕重新放置 T管,并开放 T管引流 72 h。如一次取不净,可于一周后再取,直到直视下未见到结石,并经 T管造影和 B超检查确认胆管内无结石为止。取石术后常规应用抗生素 3 d,并加用消炎利胆、溶石排石药物治疗。

2 结果

本组 92例胆管结石手术后残余结石患者共取石 138次,平均 1.5次,肝外胆管残余结石操作简单,基本可以一次取净,肝内胆管结石取石相对困难些,但基本也可以一次取净,只是有些远端小胆管结石取出困难,不易一次取净,需多次取石,本组一例患者取石达 9次。本组中有 4例因残余结石位于 3级以上胆管远端,无法取出,其余 88例均全部取净结石,结石取净率为 95.7%。纤维胆道镜经T管窦道取石后,有 8例患者出现一过性发热,3例患者出现胆道出血,均经对症处理治愈,无一例出现严重并发症,术后随访 3个月至半年,亦未有严重并发症发生。

3 讨论

胆道结石的治疗,目前仍以手术治疗为主,但术后结石残余的发生率很高,是较难解决的问题,曾经被称为良性疾病中的“不治之症”。自纤维胆道镜应用于临床后,对于术后残余结石的治疗有了明显的进步,据报道,应用纤维胆道镜治疗胆道结石手术后残余结石的效果显著,取石成功率最高可达99%以上[2]。外科医生可以通过纤维胆道镜在直视下取石,同时可了解胆管有无狭窄及狭窄的部位,结石是否嵌顿等常规手术无法解决的问题,使胆道结石术后残余结石的处理有了保证。我们应用纤维胆道镜治疗的 92例胆管结石术后残余,体会如下。

3.1 术前处理 首先,在胆总管 T管外引流术后 4周后或 6周后,经T管行胆道逆行造影及 B超检查,以确定结石的存在,及结石的部位、大小、数量。在行胆道镜取石术前 1～2 d开放 T管引流,防止细菌在引流管内聚集,减少胆管炎的发生。并了解患者的一般情况,如血小板,出凝血时间等,凝血异常者应先纠正再行手术。其次,术前禁食 6 h,禁水 4 h,防止术中呕吐。在胆道镜取石前30m in盐酸哌替啶针 100mg和山莨菪碱针10mg,拔出T管前经T管注入 10%利多卡因针10ml和25%硫酸镁针 10ml,并让患者左侧卧位 10min,以便使胆管十二指肠乳头肌松弛,防止其痉挛,利于镜检操作。再次,术中严格无菌操作,镜检时将生理盐水输液瓶连于胆道镜上,每500ml生理盐水内加入大庆霉素针 16万 U,以防感染。

3.2 不同部位结石的取出 对于胆总管内＜1.0cm而未嵌顿的浮动结石,一般不难取出,操作相对简单,采用网篮套取、三爪钳直接拉出。而对于直径 ＞1.0cm的结石或嵌顿的结石,由于窦道较小,往往卡在窦道与胆管交界处而难于取出,如硬性往外拉,则可能引起胆道出血或结石碎掉,我们采用:①注入无菌液体石蜡润滑,以助结石拉出;②用活检钳将结石慢慢咬碎再取出或冲出;③在结石周围注入复方甲基淑丁醚15ml,一周后再取。

肝内胆管结石:位于 3级或 4级的肝内胆管结石,往往胆道镜难于进入该处,无法直视取出,可于术中观察,如发现胆管开口处有胆泥或絮状物,要高度怀疑其内有残石,处理如下:①将胆道镜尽量靠近该胆管开口处,把取石网篮插入胆管内,张开取石网,并反复张合,将结石套住取出,或夹碎后再用细导尿管插入胆管内,反复冲洗,可将结石冲入较大的胆管内再行取出;②如遇结石嵌顿较紧,无法取出,可用生理盐水加压持续冲洗,以使胆管轻度扩张,结石松动后即可冲出;③对于小结石或泥沙样结石,有时与黏液、血块黏附于胆管壁上,不易取出,可注入双氧水,即可将黏附于胆管壁上的结石冲掉,也可接上吸引器,反复冲洗抽吸,即可吸出。

结石残余合并胆管狭窄:胆管狭窄,多数情况下,都是胆管开口处相对狭窄或膜状狭窄,多为炎性狭窄[3],用取石网通过狭窄处,张网套住结石,持续用力外拉,用套住的结石来扩张胆管,一般均可成功,只要是胆道镜能通过,则取出结石通过并不困难。

3.3 术后处理 取石结束后,重新插入适当的 T管,这是残余结石能否取净的重要环节。T管插入过深,可使患者腹部不适,引流不畅,或戳破窦道,造成胆汁性腹膜炎。T管插入过浅,则胆总管处窦口可很快闭合,且T管易滑脱,如结石未取尽,则失去再次取石的机会。术后持续胆道引流 1～2 d后,再行胆道造影、B超检查,观察有无残余结石,如仍有结石存在,需再次行胆道镜取石,直到结石取尽为止,两次取石时间需间隔一周左右,可反复取石,本组一例最多取石达 9次。如经胆道镜检查、T管造影、B超检查证实结石已经全部取尽,T管开放 6～12h,无异常后可拔出 T管。

3.4 并发症的处理 胆道镜经T管窦道取石安全可靠,并发症少。嵌顿结石取出时可能局部有疼痛不适,经胆道镜注入利多卡因后即可缓解。

发热:手术刺激及操作中的污染均可能导致感染而引起发热,应用抗生素可很快消退。术中严格无菌操作及用来冲洗的生理盐水中加入庆大霉素针,可有效预防感染。

胆道出血:取石过程中胆道常有少许出血,尤其是嵌顿结石或结石过大或胆道狭窄者,用生理盐水或少许双氧水冲洗后多可停止,术中操作应尽量轻柔,可有效地减少胆道出血。

T管滑脱:有少数患者重新放置T管时因瘘管狭小,T管难于放置到位,可用大号导尿管代替,但导尿管易滑脱出,故一定要固定妥当。

腹泻:由于术中持续生理盐水冲洗,注入过多的盐水到肠道内,可引起部分患者腹泻,并无大碍,嘱患者注意保暖,症状1～2 d即可缓解。

3.5 预防结石复发 胆道镜取石后,常规应用消炎利胆、溶石排石药物,可排出小的或泥沙样的结石,可防止或缓解结石复发。而对于未能取尽结石者,应用消炎利胆、溶石排石药物治疗,亦可松动嵌顿的结石,利于再次取石,同时也可起到保护肝功能的作用。

[1] 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策.中国实用外科杂志,2000,20(9):515-516.

[2] 冯秋实,张宝善,魏九九,等.疑难肝内结石的胆镜治疗.中华肝胆外科杂志,2000,6(3):168-169.

[3] 刘建辉,李全福,邵青龙,等.胆道镜治疗胆管残余结石的临床研究.腹腔镜外科杂志,2009,14(11):848-850.

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