126例创伤性连枷胸的治疗体会

刘大勇 郝洪泽 张焕

126例创伤性连枷胸的治疗体会

刘大勇 郝洪泽 张焕

多根多处肋骨骨折(连枷胸)是一种严重的胸部创伤,积极采取综合治疗措施防止并发症发生,才能有效提高救治率,我院自 2004年 06月至 2010年 06月共收治创伤性连枷胸患者 126例,通过一系列综合方法治疗,效果满意,现将治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男 72例,女 54例,年龄 17～64岁,平均36.7岁。

1.2 致伤原因 车祸伤 86例,高空坠落伤 21例,严重挤压伤 19例。

1.3 损伤类型 单侧多根多处肋骨骨折 56例,双侧多根多处肋骨骨折 42例,26例伴有休克,均伴有血胸及肺挫伤,其中手术证实 49例并发严重肺挫裂伤,5例并发肋间动脉破裂。合并其他损伤 27例,其中脾破裂 11例,颅脑损伤 23例,脊柱、骨盆或四肢骨折41例。发生呼吸窘迫综合征(ARDS) 16例。

1.4 治疗方法 本组资料除常规采用充分供氧,治疗肺挫伤,纠正呼吸、循环功能紊乱和防治休克,预防感染,镇痛,清理呼吸道分泌物等治疗措施外,对浮动胸壁处理情况如下:局部加垫应用自制可调节弹力胸带固定 68例;剖胸探查 35例(其中肋骨骨折克氏针改型加钢丝及双 10号线固定 25例,肋骨骨折断端环抱器固定20例,并行肺修补 10例,肺叶切除 2例,肋间动脉断裂加垫片缝扎 6例);胸壁非固定法 4例;呼吸机控制机械通气、呼吸内固定法 18例。胸腔闭式引流 77例。合并伤 27例由相应专科处置。

2 结果

本组病例除 2例因肺脏损伤严重合并感染,入院一周内死于ARDS外,124例治愈,住院时间7～28 d,平均18.7 d。

3 讨论

连枷胸是强大暴力所致,使胸壁塌陷,最主要的病理生理特征是反常呼吸、纵隔摆动所造成的呼吸循环功能障碍,常伴有肺泡和间质出血、肺水肿、肺泡破裂和肺不张等,加重创伤性休克及呼吸功能不全,致使患者早期死亡。因此,对连枷胸治疗的重点是固定浮动的胸壁,尽快消除反常呼吸运动,保持呼吸道通畅,高流量吸氧,治疗肺挫伤,纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克,预防感染[1]。

连枷胸患者的处置应根据患者的具体情况决定。住院早期的死亡原因以失血性休克为主,晚期死亡原因多为ARDS和MODS[2]。抗休克应与治疗肺挫伤兼顾,严重休克仍应快速扩容,晶体与胶体配合,监测血压,当血压上升、心率下降、脉压差增大时即应该减缓补液速度,维持平均动脉压在 40～50mm Hg,并应用低剂量的多巴胺等升压药物及适量的碳酸氢钠等碱性药物。轻-中度休克应用延迟性液体复苏及止血药物,减少患者输血输液量,可以降低肺部等并发症的发生。维持低血压可以减少出血量,可以减轻酸中毒,提高 1 h成活率,但是应该尽早实施确定性止血措施。对于四肢骨折及骨盆骨折尽早采取复位或外固定等方法减少因此而增加的失血量,四肢骨折应二期处理,降低内环境紊乱。重度胸部创伤补液治疗中以 1/3全血及 2/3晶体快速扩容,即快速、足量、稀释的原则,白蛋白有加重肺水肿的可能。全血并没有成分血安全,尤其对于输血量大的患者,可以引起免疫抑制,并且与后期发生的感染有关。后期血压上升并且稳定之后应该应用脱水药物排出多余的水分。

对于胸壁软化区的处置:①如胸壁软化范围小,反常呼吸运动不明显或不严重者,由于呼吸干扰较小,这类患者治疗重点是处理肺挫伤,防止肺部感染,本组并发肺部感染 2例,经积极抗炎,超声雾化吸入,鼓励咳嗽排痰等处理,住院后 5～6 d反常呼吸运动明显减弱,约 2周后基本消失。我们认为对该类患者如实施外固定,可能无益反而有害,因为外固定可能限制伤侧咳嗽动作,使呼吸道分泌物积贮而不易排出,使病情加重;②对大块胸壁软化,尤其是相邻肋骨多根多段骨折,错位严重者,我们根据是否可能有其他合并症,分成 2组处理,对怀疑骨折可能刺破肺、心包、心脏或疑有胸腔内大量活动性出血者,予及时实施剖胸探查,否则实施外固定即局部加垫应用自制可调节弹力胸带固定。

我们认为适时手术治疗有以下优点:①能及时发现肺、食管、心脏等脏器损伤,并及时作出相应的处理;②能彻底清除血胸,有效止血,防治凝固性血胸及胸腔感染;③能固定大范围软化胸壁,尽快有效消除反常呼吸,同时减轻胸廓变形;④患者恢复快,并发症发生率低,能明显缩短伤者住院时间。

本组病情严重的 4例入院后即行紧急气管插管实施机械通气,控制呼吸,2例因肺部挫伤严重合并感染,一周内死于ARDS。胡平[3]等主张控制性机械通气应严格掌握其适应证,若患者合并其他部位严重损伤,如已经进行剖腹手术等,不适宜再行剖胸手术固定连枷胸,出现呼吸窘迫和低氧血症时,应给予机械通气治疗,能提高严重胸部创伤治愈率。

[1] 邹新华.54例创伤性连枷胸治疗体会.中国医师杂志,2002,4 (3):302-303.

[2] BastosR,Calhoon JH,Baisden CE.Flailchestand pulmonary contusion.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2008,20(1):39-45.

[3] 胡平,高劲谋.交通事故致连枷胸的损伤特点与救治.创伤外科杂志,2000,2(1):10.

163453大庆龙南医院心胸外科(齐齐哈尔医学院第五附属医院心胸外科)