糖尿病社区管理今日实践与未来探讨

张 骏

天津市红桥区三条石社区卫生服务中心，天津 300123

据统计，我国DM患者数已超过6千万，其中＞60岁老年患者约占40%。老年人患病率远高于非老年人群、已达10%～20%，并有继续升高的趋势。来自美国DM协会的报告指出，2002年其一年平均每个DM患者的医疗支出总计达13 243美元，而非DM患者的医疗支出仅为2 560美元[1]。天津市2011年1～8月DM门特医药费占全市参保人医药费总额60%。DM往往和失业、工作受限、残疾、过早死亡联系在一起，由此带来的经济损失难以估量。DM高额费用给患者带来沉重的负担，也制约社会经济发展。因此，优化DM管理方案构建以三级医院为依托、社区卫生服务中心中心（中心）重预防的一体化格局有其现实的卫生经济学意义。现将笔者所在中心对DM的管理方法、未来探讨，报道如下。

1 管理方法

1.1 设立组织机构

分别成立领导组、医生组、护理组。具体工作返聘由多年防保经验院长主持.应聘人员均是本科学历以上者。中心一把手负责筹备及日常协调工作，以社区服务站分组，共分为3个小组。2名医师和2名社区护士及2名药剂师负责中心日常工作。 医生负责日常门诊、巡诊、查体、宣讲及访视工作，护士长负责DM患者心理指导和日间床观察，药房人员除日常发药外安排兼查体登记工作。

1.2 建立社区DM患者档案

在电子健康档案（EHR）中抽检DM患者和糖耐量减低（IGT）及危险分层高危者视为重点人群分别建档，详细记载患者的一般情况、过敏史、家庭史、生活习惯、体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，需特别提醒的事件等等，特别是血、尿糖情况、用药情况、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料输机，实行计算机管理。

1.3 以社区为基础开展健康教育和健康促进活动

1.3.1 集体式指导 利用各种大型场合进行DM健康教育 如专家讲座、大型义诊等，定期与居委会合作通知居民到中心听课，重点人群电话再次通知，每月1次大型讲课、隔月1次集体咨询形成常态化管理。集体教育是一种最基本的DM教育方法，作为普及型DM知识教育，易于组织，形式多样，知识覆盖面广，普及范围大，能够很快地传播疾病预防保健知识。每年由市、区卫生局，天津市疾病预防控制中心定期督促、检查宣教工作落实情况。

1.3.2 分散式指导 如社区板报、社区宣传栏、中心宣传栏、免费发放宣传册以及定时小组宣讲。

1.3.3 个体式指导 利用患者到中心就诊、取药、留观的时机，针对不同个体、不同时期、不同健康状况和心理状态的患者，运用个体化的干预方式，有的放矢地进行面对面的，以认知行为为理论基础，通过运用心理学的动机谈话技术，帮助患者发现、化解内心矛盾，克服心理障碍，影响患者的健康信仰、增强自我效能和自我管理的意愿，提高应对技能，培养良性情绪，提高DM患者对改变生活方式的主观能动性和依从性，提高认知的成熟度以产生长期的行为改变，此方式能近距离掌握患者对疾病认知及健康教育需求，可抓住患者心理纠结而针对性健康指导。

1.4 设立DM健康咨询热线

中心每隔2个月组织医护人员向社区居民提供集体咨询服务，设立健康咨询专线，方便居民和DM患者咨询。面对高危居民和病情危重患者，医、患互留固话和手机号，每位医生可向社区居民、DM患者提供24 h不间断的双向沟通与交流。

1.5 宣教、指导、管理的具体内容

1.5.1 饮食指导 国内外诸多的研究均已证实限制摄入量是控制DM的关键。“不管是酵母这样的低等生命体，还是类似于啮齿类的高等生命体，食物摄入减少将获得比食物摄人多者更长的预期生命”、“通过限制饮食或限制营养传感通路活性均可降低年龄相关疾病的发生率”[2]。“证据表明生活方式干预能够对血糖控制及心血管风险具有深远影响”；“一般建议遵循健康平衡的膳食原则，包括增加高纤维低生糖指数的碳水化合物和鱼类、控制单糖和饱和反式脂肪酸的摄入”[3]。DM已成为当前我国非传染性慢性疾病中第3位主要疾病，而DM的发生、发展与饮食又有着密切的关系，科学实践证明合理的饮食不仅可以使DM得到有效控制，还可以降低发生心血管疾病的危险性。针对社区常见不良饮食行为如医学知识缺乏、非分食制传统的就餐方式、社交频繁、家庭成员的作用等，医护人员利用一切时机宣传科学饮食重要性，提倡个性化饮食，外出进餐应有节制，养成良好的饮食习惯如低糖、低脂饮食，多食蔬菜，适量进食水果，限量饮酒等并鼓动家庭成员对我们的工作理解和支持，共同参与进一步提高饮食控制的执行能力。向居民、IGT、DM患者提供经过“剪裁”的多维实用饮食结构，但为DM管理最重要的第1步。

1.5.2 运动指导 合理正确的运动疗法，已逐步被人们所接受。有规律的运动可改善生理指标和机体代谢，如血糖降低、血脂改善、体重减轻、血压下调；可使胰岛素敏感性增加、肝葡萄糖合成减少、增加肌肉组织对葡萄糖的吸收和利用、调节脂代谢、提高免疫力、改善心肺及神经内分泌功能等。使IGT血糖恢复正常，对DM患者可减少用药量，起到辅助治疗作用。

运动前准备 运动前必须告知运动疗法的适应证和禁忌证。运动适宜任何人，但DM伴酮症酸中毒、急性感染及活动性肺结核、缺血性心脏病者（尤其是不典型或无痛性心绞痛）；DM肥胖伴心、肝、肺、肾等严重脏器病变及严重的1型DM除外；运动前可查心电图、血压、血糖及肝肾功能对心功能准确评估。靶心率=170-年龄/分，一定要告知居民每天逐渐增加运动量1周后达到靶心率，心功能评估欠佳者更如此。

① 运动形式 选择简单、方便、且以有氧运动为主。鼓励在有氧运动中适当加人肌肉力量训练，举重可增加肌肉重量，减少体脂量，改善胰岛素的敏感性。建议有氧耐力运动如散步、走跑交替、骑自行车、游泳、体操、太极拳等，肥胖型DM患者采用较低强度运动，推荐世卫组织建议步行最好。 ② 运动频率：每周4～5次，1周1次运动效果不蓄积，且易产生肌肉痛和疲劳感，隔日运动效果可蓄积也不产生疲劳感。“终止运动锻炼3 d，已获得改善的胰岛素敏感性会随之消失”[4]。③运动时间：餐后30 min～l h是血糖上升时，精确时刻是餐后90 min运动，有利于降血糖、降血脂，保护胰腺功能。每次一般为20～45 min，但要因人、因不同食物而异，早餐后是一天血糖含量最高时运动时刻可提前；进食多量油脂、蛋白，运动时间可适当推后，晚餐较丰盛，需要把摄入多余的能量消耗掉，运动时间可后延。晨练不宜过早、不宜空腹，尤其是冬天，日光和叶绿素起反映才能生成氧气选择日出后为宜；早晨基础血压较高、肾上腺素分泌多，凌晨高血压和心血管病分层高危者此时忌运动。

1.6 心理指导

1.6.1 心理指导方式 DM患者在发病过程可产生恐惧、苦闷、内疚、焦虑、悲观、失望、忧郁、自弃、失落感等，“DM患者多存在不同程度的心理障碍，而其主要表现是抑郁和焦虑[5]”。“抑郁和焦虑等心理障碍影响下丘脑释放某些神经递质，通过下丘脑、垂体、靶腺轴使胰岛细胞分泌胰岛素减少，升糖激素分泌增加，使神经内分泌免疫调节系统发生变化，导致血糖水平升高，促发DM[6]”，“人处于焦虑状态时，血胰岛素含量减少，在感到孤独、绝望或抑郁时，胰岛素的需要量增加，伴发DM”[7]。心理指导是药物治疗DM成败的关键，DM要实施个体化心理指导，宣教中应注意力求不用医学术语、讲解要有目的性和条理性、方法要灵活，还要注意动员支持系统家庭、单位以及社会的关注、配合，其中家庭成员最能掌握患者心境根源，他们参与可起到事半功倍的效果。

1.6.2 心理指导技术 常用精神分析疗法、行为疗法、认知疗法、咨客中心疗法及中医的精神内守法、情志相胜法等。具体治疗时因人而异灵活机动将各种适合于对象的方法整合到实际操作中，了解、掌握患者各种心理矛盾做针对性心理疏导，才能使患者解除各种心理障碍，使患者在最佳心理状态下主动地改变生活方式，从而获得最好的生活质量。

1.6.3 自我管理指导 对DM患者应教会如何自我监测、自我观察的能力，让患者正确掌握电子血糖测量仪的使用，应试纸自测尿糖，按时检测血、尿糖并即时记录，绘制血、尿糖曲线，以及如何根据血糖峰值调整药物等。还要注意节假日、生病、应激特殊时期的血糖监测和药物调节，使患者看到自己控制血糖下降的成功体验获得自信，以期提高管理水平。自我观察还包括体重，皮肤有无破损，尤其是足部皮色、皮温和有无间歇跛行、静息疼及足背动脉搏动情况等。

1.6.4 并发症的指导 1989年第42届世界卫生组织大会要求各成员国重视DM的防治，要制定和实施DM防治计划，逐步实现三级预防。一级预防是预防DM的发病；二级预防是对DM要做到早诊断、早治疗；三级预防是延缓和预防DM并发症的发生和发展。根据DM常伴有心、脑，眼底，肾脏及下肢等血管病变，我中心积极探索运用中药预防DM并发症临床研究，尤其对高危和和DM患者进行临床预防[8]，DM并发症并不可怕，可怕的是不提前药物预防。

1.7 用药指导

当饮食、运动等不能控制血糖时，口服降糖药是最基本的治疗。在应用药物时应向患者及家属介绍有关口服药的种类、作用特点、服药方法及副作用；应用胰岛素治疗时应介绍胰岛素的种类、作用特点、保存方法、注射方法及注射时间及药物性低血糖的自我处理等。

1.8 年度体检

①每3个月通知患者到中心体检，内容包括：询问生活方式改变情况和用药情况、量血压、测体重、算体质指数、查足背动脉、血糖、糖化血红蛋白等。对不能及时到中心体检的患者，医护人员主动上门，将检查结果分别记录入档，为动态观察病情提供资料。② 每年做一次系统体检除上述内容外，兼查腰臀比值、视力、眼底、心电图、尿常规、血常规、血脂、肝肾功能等。

1.9 评估

每次查体后医护人员对自己所管理人群进行危险分层、系统评估，对经综合管理后血糖、生活方式不达标者2周后再复查。对危险分层高危者和病情较重患者列为重点人群拟定随访计划。

1.10 随访

1.10.1 入户随诊 对重点人群医生及时随访，内容有询问一般情况、与家属共同回顾管理失败原因、及时调整治疗方案和药物、改进管理方法后及时复查血糖；通过与患者交流如考虑是心理障碍者，再请护士做心理指导，同时找出护理中存在的问题，当日交班提出解决预案，遇到棘手护理问题马上电话联系上级医院，征求经验力争当日问题当日解决，并制订巡诊计划随时检查措施实施情况。

1.10.2 集体随访 每3个月通知所管辖居民到中心体检，对行动不便和因故不能体检者，医、护、药共分成若干组到居民家中查体，并按照要求对患者逐一填写随访记录。随访、体检遇到暂住流动人口或新发DM者均及时登记注册建立管理档案。

1.10.3 电话随访 电话回访是健康教育的有效措施，糖尿病患者建立档案后， 由DM主管医生和专管护士根据每次评估情况择时对患者进行电话回访，首先询问患者是否按指导按时服药及定期监测血糖，并强调饮食控制与适宜的运动。回访电话一般由患者自己接听，如遇听力下降、精神异常、高龄老年人、文化程度不高等回访对象沟通障碍的患者则由日常照顾其生活起居者接受回访。电话回访使健康教育将中心与家庭融合，利用电话开展健康教育，提高自我保健意识，改善不良生活方式，促进身心健康，提高生活质量，拉近医患关系有积极作用。电话回访对回访者的要求较高，除应具备高度的责任心和良好的职业道德，还需要有比较系统的医、护理论并综合社会学、伦理学、人际关系学等相关学科知识，方能获得回访效果。

2 社区DM管理信息化趋势及未来探讨

2.1 信息化教育

为控制不断上涨的医疗开支， 自助医疗、自我护理逐渐行成，患者及家人在医疗活动中的潜力日益高涨。患者参与医疗决策、协作治疗，居民自己监控自己的健康状态及其普遍。在强调群体健康和预防医疗的背景下，改变传统医疗模式同时孕育着居民追求健康渴望。一项社区居民健康教育需求调查结果提示“①健康教育知识需求大，②健康教育知识需求存在差异，③获取健康知识途径难以满足需要[9]。随着患者的健康信息需求急剧增长，迅速发展的计算机和通讯技术拓宽了获取健康信息的途径，患者通过互联网、电话等与医生交流，促进了健康信息学的产生与发展。传统的大型社区讲座、义诊等健康教育途径组织费力、时间较长，而且投入经费高，网络教育省时、省力、经济，开展网络DM健康教育经济成本降低，同时拓展了教育空间，信息交流的双方通过互联网可以实现及时对话。这种灵活、快捷的健康教育方式，不仅解决社区由于各种原因未能到现场听课患者之忧，而且他们随时能接受自己所需要的指导，解决自己所需要解决的问题。我国是发展中国家，整体经济实力还不强，用于医疗卫生的经费有限。通过互联网，开通俱乐部博客，推广DM防治知识，让患者以及社会人士随时留言提问，专科医生在线答疑等可节约了大量的人力物力，DM教育的覆盖面更广，效率更高。2009年5月3G技术进入运营阶段，比第2代手机通信网络相比传输速度更加提高，除可以传输文字信息外，还可以在网络中传输图像、音频、视频等健康教育信息，增加了用户信息获取途径和信息获取量，还可以实现用户移动定位功能方便实时查找、追踪患者位置，3G通信网络覆盖面积更广，这些优点保证了3G通信网络可以有效应用在医疗信息系统中，患者随时随地获取健康信息指导。2011年9月天津云计算中心对社会开放。“云计算可以使庞大的异构资源更好地整合起来，给健康教育资源的共建共享提供一个平台[10]”，云计算的医疗、健康信息是通过云存储实现的，即“指通过集群应用、网格技术或分布式文件系统等功能， 将网络中大量各种不同类型的存储设备通过应用软件集合起来协同工作，共同对外提供数据存储和业务访问功能的一个系统[11]”。云计算具有强大无线接入功能，社区医生、居民可以自由地使用手机在任何时间、任何地点，用任何可以连接至互联网的终端设备访问健康常识 。云计算为社会提供一个广阔的医疗信息共享空间，利用现代化信息技术，设立DM治疗网，对DM患者进行生活方式干预、提供互动式医疗服务、健康指导、心理咨询等，让数以万计拥有健康需求的用户享受轻松便捷的服务。

2.2 信息化管理

医院信息化建设是医院增强竞争力的必要工具和手段，提升和引入先进的管理模式，为患者创造一个全方位、方便快捷、全新的医疗服务平台。“上海市糖尿病临床医学中心利用美国微软公司公开发布的分布式关系型数据库查询语言系统，结合流行病学的方法和要求，自行研究设计了分布式、动态的基于网络的DM管理信息系统（DIMS系统）。DIMS系统以多种形式动态地显示了患者长期的临床指标变化，并动态地提醒医师注意周围疾病的发病风险。实现了患者个体病情的动态监控，做到及早、及时地采取相应的治疗方案，减少或延缓并发症的发生，使患者的病情控制达标率有了显著改观。DIMS系统可有效地解决DM及其慢性并发症的计算机标准信息化管理，实现许多人工操作环节中较难完成的管理和分析工作，提高工作效率，使DM患者的病情得到更好监控”[12]。

2.3 构建信息化双向转诊模式

新医改方案明确提出建立实用共享医药卫生信息系统，2005年中国疾病预防控制中心提出探索中国DM防治模式，几年来经济发展较快地区在探索“社区/医院一体化DM管理”模式的实用价值， 2006年上海长宁区完成了双向转诊信息平台，北京市朝阳区第二医院DM中心与社区医院也建立信息化DM管理网络平台，其软件包括社区的患者疾病档案，医院的患者诊疗病历，DM管理系统，双向转诊系统。天津实施医院百名专家下社区、社区医生到三级医院进修、城乡建立居民EHR、三级医院实施电子病历、医保卡与社保卡融合并且具备金融功能、智能电网已安装到社区居民家中等，均为DM管理一体化信息化建设奠定了坚实的基础。云计算作为一种新兴的共享信息架构，因其具有高度整合、按需配置、扩展无限、自主管理及规模化复用特点，它为医改信息化提供了技术支撑和保障。天津区域内构建信息化一体化DM管理指日可待。一体化模式无先例可借鉴，它标志了医院与中心及患者三方的互动，它是区域卫生信息化建设的重点和新生事物，做好此项工程利国、利民，更是加快、促进卫生系统改革跨越式发展关键环节。

3 结论

DM管理是社会管理，它是极其复杂的系统工程，涉及部门有医院、中心、医保、软件开发商以及未来的云计算中心等，为市、区、县领导一把手工程。我国区域DM管理信息化建设经历了从无到有，实施一体化是当前医疗卫生体制改革的一个重要节点。借此呼吁在建设各区域内转诊信息平台中要坚持以人为本原则，在软件设计前要充分论证，避免系统运作形成业务流程盲区，减少因转诊造成患者在就诊时的不必要繁琐，充分考虑双向转诊流程系统运作时最大限度的优化，尊重患者诊疗中的转诊意愿，强调“人未到信息先到”的理念，通过患者医疗信息的流通共享来减少患者医疗成本和促进病源合理流动，通过信息先行更好地实现双向转诊无缝对接，以提高转诊患者满意度为标准，平衡现实中医院、中心、患者三方利益，明确转诊中三方职责、权利和义务，制定相应规章制度，形成规范的制约监督机制。与此同时注重社会支持系统医保部门的参与和审核，通过医保审核和优惠政策的引导患者明智就医，总结因信息不对称造成弱势方患者体验的反馈建议，及时改进延伸相应软件设计-构建DM信息化、一体化管理以及双向转诊模式早已超出医学范畴，它是医学与社会管理学结合的最好体现。

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