临床常见不合理用药因素探析

彭秀粉 李慧群

1. 宁夏回族自治区中卫市第二人民医院药剂科，宁夏中卫 755000；2.宁夏回族自治区中卫市第二人民医院检验科，宁夏中卫 755000

我国已经告别了药品匮乏的年代，药品整体水平与国际几乎可以说是同步，但与之形成反差的是，用同样的药，合理用药水平却相差甚远。笔者在基层医院已工作多年，在窗口发药过程中时常发现不合理用药的现象，现就笔者的实践工作经验，分析不合理用药因素如下。

1 医生因素

医师是诊疗过程的掌控者，决定患者是否用药和如何用药，导致医师不合理用药的原因有很多，主要包括以下几个方面。

1.1 同一种（类）药的重复使用

医院药房中，同一药品因生产厂家不同会有不同的商品名，还有多种规格和剂型，而医师由于对药品相关知识更新不足，会在开具的医嘱上出现药名不同，但实际是同一药品而导致重复用药，不可避免的出现超剂量用药；此外也存在着某些具有同一适应证的同类药物不必要的联合应用，可能导致药效作用过强。

1.2 用药过量或疗程过长

例如：某内科就诊的患者，男，65岁，诊断为上呼吸道感染；医生处方为：阿奇霉素片0.25 g×24片，0.5 g，Bid。阿奇霉素抗菌谱广、半衰期长，用于上呼吸道感染，一般总剂量为1.5 g，服用方法为每日0.5 g或0.25 g，疗程为3～5 d，在组织中维持有效浓度可达十天之久。因此，此处方用法用量显然是错误的。临床中类似此种用量过大、疗程过长的现象时有发生，不仅浪费，而且容易导致药物蓄集中毒。

1.3 使用剂型不合理

1.3.1 成人剂型用于小儿 由于药房中供应的小儿规格的药物有限，临床上为便于小儿服药常将成人剂型研末分服。如红霉素片，由于易受胃酸破坏，故制成肠溶衣片，如果研末服用，则在胃内受酸的破坏而降低疗效，并增加不良反应。又如伤风胶囊、快克、芬必得等缓释胶囊，由于胶囊内颗粒为不等速释放的若干等份（以颜色区别），分剂量时，难免倾出囊内药物颗粒不均匀，达不到缓释、定释作用。

1.3.2 口服片剂用于阴道给药 如甲硝唑片、制霉菌素片等，妇科中用于治疗阴道滴虫、霉菌性阴道炎，由于口服片剂在处方组成上不同于阴道用剂型，在阴道内很难崩解，释放，故疗效甚微，导致治疗失败。改用制霉菌素栓或甲硝唑泡腾片等阴道专用剂型后，效果良好。

1.4 药物的药理配伍不合理

如下：①速效杀菌剂与速效抑菌剂连用；②头孢菌素第1代与氨基糖甙类连用；③同类药物联用或重复用药；④作用与同一受体的药物合用。

1.5 新剂型药物的应用问题

新剂型-缓释及控释制剂的药物品种在临床用量较多，这些药物的优点是减少用药次数，提供较平稳的血药浓度，避免或减少一般制剂引起的血药峰谷现象，保证了有效血浓度。但在临床应用中出现长效药物与短效药物并用的情况。

2 药师因素

药师负责处方审核及监督调配，提供用药咨询与信息。药师造成不合理用药的因素主要包括以下几方面。

2.1 药学及相关医学知识匮乏

随着临床药学的发展，药师的工作逐步由幕后走向台前。临床药师的主要职责包括参与临床查房、会诊、抢救和病历讨论，对药物治疗提出建议和意见；对一些药物进行药物监测，根据监测结果，进行药动学计算，设计个体化给药方案，提高药物治疗水平；为医护人员提供药物信息咨询服务；指导患者正确合理用药，提高患者对药物治疗的依从性；注意收集和报告药物不良反应等，这就要求药师要具有过硬的药学知识和丰富的相关知识，否则势必造成不合理用药，给患者带来不必要的经济损失甚至延误病情。

2.2 审核处方把关不严

未审核出处方中处方用药与临床诊断的相符性、选用剂型与给药途径合理性、特殊管理药品、配伍禁忌、抗生素的不合理应用、是否有重复给药现象等方面的问题，使得某些医师的不合理处方应用于患者，其后果是用量不足，疗程偏短，延误疾病治疗；用量过大，疗程过长及重复用药，导致毒副作用增大和造成医疗资源的浪费。

2.3 调剂配发错误

由于工作责任心不强，未按医师处方调配药品，包括药物名称、用法、用量、效期、包装等方面的错误。

2.4 药学服务意识淡薄

向患者交付药品时未能详细交待说明用法、用量、注意事项，药品贮存条件与方法，相关不良反应及不良反应发生时的处置。

2.5 协作和交流不够

不能及时准确的为医护人员提供药学信息；宣传合理用药知识力度不够；与医护人员之间出现工作分歧时，处理和解决问题的方法不当；或对不合理用药现象听之任之，不坚持己见。

3 护士因素

护士是医嘱的执行者并直接服务与患者，操作过程中易产生不合理用药，主要包括以下几点。

3.1 未能正确执行医嘱

包括医嘱转抄错误；给患者发错药品和剂量；未按照医嘱要求的给药途径、给药时间和给药间隔给药；遗漏给药等。

3.2 药品质量不合格

病区药品未作定期检查或保管不当，导致药品过期或失效。

3.3 观察、监测、报告不力

没有做好病室巡视和密切观察患者工作，未能及时发现报告患者用药后发生的不良反应。

3.4 给药操作失当

包括不按操作规程配制静脉注射液，致使药物降效或失效；没有根据不同的药物控制不同的滴注速度；输液的先后顺序不合理等。

4 患者因素

笔者在日常门诊发药中注意到不合理用药的患者因素主要是患者不依从性。不遵守医生确定的给药方案的行为称之为患者不依从性，或称不良用药行为。患者的不依从性是临床合理用药的主要障碍之一。患者不良用药行为的表现形式多种多样，原因五花八门，有些是客观的原因，如文化程度低、理解错误；与子女分住，年龄大、记忆力差；服药品种多，服用方法复杂；药物剂型、味觉不易接受；体质差不能耐受药物不良反应等。有些则是患者主观上的原因，接受药物治疗时急于求成，任意增加或减少药物品种或用量，停药或频繁换药；盲目听从他人或媒体的宣传，向医师点名开药等；此外，当药师未能很好履行职责和发挥应有的作用时，也可能造成患者的依从性差。

目前，临床用药强调合理用药，临床用药的原则是“一切从合理开始”，只有合理用药才能最大限度的减少患者用药的不良反应。但在医院中对不合理用药的抵制不管从制度上，还是运行机制上都不是很强，不合理用药时有发生，这就需要医师在开写处方时应遵循合理用药原则，严格掌握适应证，正确选择药物，尽量避免多药合用，对多种病理现象应考虑治疗的利弊关系，在开方之前弄清可能发生的药物相互作用。严格掌握药物剂量、给药时间等。再者，还需要具有丰富药学知识的执业药师走进临床，协助医师制定治疗方案，直接为患者提供药学服务。为促进临床合理用药，减少药物的不良反应，医、药、护应携手各尽其责。

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