138例慢性硬膜下血肿的临床救治

孟少华 高丽英

我院自1989～2010年共收治慢性硬膜下血肿(CSDH)138例，现将临床治疗中出现的常见问题做如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男109例，女29例，年龄5～82岁，平均64.3岁，有明确头部外伤史者95例。病程1.8～4个月，误诊其他病例1例。

1.2 临床表现 浅昏迷23例，嗜睡52例，言语障碍8例，头痛头晕84例，偏瘫65例，精神异常、反应迟钝34例。

1.3 影像学检查 CT检查多位于额颞顶部，月牙形高低等密度不同血肿影像，血肿量80～230 ml，高密度影38例，等密度影53例，低密度影47例。位于一侧大脑半球的103例，位于两侧的35例。有中线移位、脑室受压等占位效应。

1.4 治疗方法 本组患者均在局麻加基础麻下行颅骨钻孔引流治疗，单孔引流98例，双孔引流29例，两侧均有血肿者，行双侧钻孔引流，复发的11例行开瓣切除血肿包膜治疗。引流部位，选择CT血肿量最大的截面前后缘为准向内3 cm，单孔引流多以后缘为准向内打孔，双孔以前后缘为准向内打孔，剪开硬膜放出暗红色血性液体后，反复用生理盐水冲洗血肿腔至冲洗液清亮时为止，然后放置引流管，持续引流1～3 d后复查CT，清除血肿满意后拔除引流管。

2 结果

随访3～6个月，按GCS预后评分：优良126例，轻中残5例，死亡1例.硬膜下积液15例，硬膜下积液并积气23例，血肿复发11例，硬膜外血肿1例，合并脑挫裂伤1例。

3 讨论

目前，CSDH多采用钻孔引流治疗，是采用单孔引流或是双孔引流根据患者具体情况而定.我们体验是血肿量大，CT表现在3个脑叶以上，血肿内有房隔，呈高密度或混杂密度，需采用对口冲洗引流时多采用双孔引流，双孔引流位置多在血肿最大截面前后缘内测3 cm处，术中生理盐水对口冲洗术腔，将陈旧性血凝块冲洗干净后置管引流，而对CT呈等密度或低密度血肿多采用单孔引流。钻孔引流术后血肿复发是临床常见问题，类似报道术后复发率达3.7% ～38%［1］，术组患者术后复发11例，复发率12.5%。血肿复发原因分析如下：①钻孔引流的适应征掌握是关键，对包膜厚或有间隔的患者多采用双孔引流，术中对口冲洗至冲洗液清亮为止，尽量将陈旧性血块冲洗干净，防止复发。②该类患者多属年龄偏大，不同程度存在脑萎缩，术后脑组织膨起不良，血肿腔闭合不充分，易造成积液血肿复发，因此，主张术后多补充等渗液体2500～3000 ml。采用头低足高位，将脑组织充分膨起，尽快将血肿腔闭合是防止术后血肿复发的关键。③硬膜下积液的发生是血肿复发的又一因素。本组患者有38例术后发生硬膜下不同程度积液，CT示新月形低密度影。积液后形成高渗液体造成脑脊液向血肿腔内流，致血肿腔增大，血肿包膜内层新生不成熟的毛细血管继续渗血，而外层不断纤维化，致血肿复发。硬膜下积液形成的原因我们体会如下：术中生理盐水冲洗液残存，术后引流不通畅造成积液，该类患者多在一月左右积液自行吸收。为防止血肿钻孔引流后血肿腔积液，我们体会应做到以下几点：①术前钻孔的位置尽量在血肿最大截面后缘，术中尽量将血肿腔中的陈旧性不凝血液冲洗干净，引流管管端应有侧孔，位置靠后，不宜过深，以免术后患者仰卧位，引流管引流端在液面上致引流不彻底。②术后多采用头低位(15°～30°)，让脑组织尽量膨起，避免应用脱水剂。术后多变换患者头部位置使积液充分引流。钻孔引流后颅内积气是常见并发症之一，本组有23例发生颅内积气，其主要原因是钻孔引流后血肿腔压力下降，空气进入血肿腔，积气一般情况下1周左右可自行吸收，不需特殊处理。个别病例可形成张力性气颅。如何预防颅内积气，我们体会是①关颅前将生理盐水充满术腔，尽量将血肿腔内空气排出。②术中引流血肿前先将硬膜切孔用明胶海绵填塞，防止空气进入。

钻孔引流引发颅内血肿少见，本组有1例出现术后硬膜外血肿，多系硬膜止血不彻底，在切开硬膜之前，尽量防止硬膜与颅骨内板的过度分离而引起硬膜外血肿。

［1］周奇芳，韩家如，严杰.慢性硬膜下血肿清除中腰穿注液的体会.中国微侵袭神经外科杂志，2001：57-58.