彩色多普勒观测椎动脉型颈椎病牵引治疗前后的临床疗效评价

刘敏 井月 王琳 陈宪福 宋军学 李幼琼

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择椎动脉型颈椎病患者240例，男128例，女112例，35～68岁，X射线检查结果有颈椎曲度变直、颈椎间隙变窄、骨质增生(以钩椎关节明显)和小关节失稳等改变，经过筛查均无其他影响此项研究的疾病，且均无牵引禁忌证。符合椎动脉颈椎病诊断标准。测量方法：240例患者根据解剖学形态按病变部位分为上颈部病变(C1～C3)颈椎病(A组)、下颈部病变(C4～C6)颈椎病(B组)和混合型(C组)三组;各组按牵引角度分为坐位前倾牵引组1°～10°(1组)、11°～20°(2组)和21°～30°(3 组)、坐位后伸牵引组 1°～10°(4组)、11°～20°(5 组)和 21°～30°(6 组)、坐位中立位组(7组)，每小组各10人，设对照组(局部按摩)三组，每组10人进行比较。各组患者年龄、性别差异无统计学意义，按病变部位随机抽取。

1.2 治疗方法 采用DYY-3治疗机控制坐式牵引，牵引质量6～9 kg，根据患者自身病变等因素合理调整;牵引时间30 min/次，1次/d，10次为1个疗程，各组均治疗1～3个疗程。治疗前后行彩色多普勒及经颅多普勒超声检测，观测血流参数变化及判断疗效。测量：①D-内径;②收缩期峰值速度(PSV);③平均血流速度(TAV);④阻力指数(RI)等，探头频率为7.5～10 MHz，置声束于血流方向间夹角应≤60°。采用深圳产经颅多普勒诊断仪经枕骨大孔窗测量头部取中立位及旋颈试验时左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)和基底动脉(BA)的收缩期峰值血流速度 (Vp)、平均血流速度(Vm)、血流流向、血流音频等血流动力学指标，并进行实时频谱分析，探头频率为2 MHz。

1.3 评估标准 颅外段测量指标①D：左侧(3.4±0.4)mm，右侧(3.3±0.3)mm，＜2.8 mm为狭窄。② PSV：(45.72±13.15)cm/s，＜35.00 cm/s为异常。③TAV：(27.24±7.78)cm/s，＜20.00 cm/s为异常。颅内段测量指标：Vp：VA：34～72 cm/s，BA：35 ～78 cm/s;Vm：VA：28 ～45 cm/s，BA：30 ～48 cm/s。

疗效评定标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》［1］制定：①痊愈：症状体征基本消失，旋颈征(-)，椎动脉超声检查仰卧位及旋颈血流参数正常;②有效：症状体征好转，旋颈征(±)，椎动脉超声检查仰卧位正常，转颈血流参数(±);③无效：症状体征无好转，旋颈征(+)，超声检查血流参数无明显改变。

2 结果

2.1 各组CSA患者治疗效果 各组CSA患者牵引治疗1～3个疗程后，牵引组与按摩对照组疗效差异有统计学意义(χ2=13.1，P＜0.05)。在以局部按摩为对照组的30人中，治愈率为零，无效者 17人，占该组的 56.7%;好转者 13人，占43.3%。牵引为治疗手段的 210人中，有47人痊愈，占22.4%;好转者106人，占50.5%，无效者55人，占26.1%，其总有效人数为153人，有效率72.9%。各牵引角度、方向疗效比较发现：上颈段病变组以坐位后伸11°～20°组(A5组)疗效最佳，下颈段病变组以坐位前屈11°～20°组(B2组)疗效最佳，混合型组以坐位前屈1°～10°组(C1组)疗效最佳。各牵引组均以后伸21°～30°(A6、B6、C6)牵引效果最差。

2.2 各最佳疗效组治疗前后血流动力学参数CDFI和TCD血流动力学指标测量结果差异有统计学意义。

3 讨论

在所选择的70例上颈段病变的患者中，我们可以发现颈部以坐位后伸位，处于11°～20°位置治疗效果最好，治愈率为70%，总有效率为100%，通过其治疗前后血流情况比较，在彩色多普勒(CDFI)检查中椎动脉段其血流参数变化不明显，基本在正常范围内，但在经颅多普勒(TCD)检测中，治疗后于治疗前血流参数比较差异有统计学意义(P＜0.05)，疗效明显。根据颈曲的解剖形态，颈曲的弯曲呈前凸状。上位椎骨成上后位排列。因此以11°～20°后伸角度的牵引方向，延续了中上段颈椎的轴线。该位置的牵引对维持颈椎的生理弧度及调节颈内外力学平衡，以最大应力作用于病变部位比较适宜。孙永等亦提出类似观点认为5°～20°为好。

在所选择的70例下颈段病变的患者中，以坐位前屈11°～20°之牵引角度下疗效较好。从解剖学角度看，C4～C6构成颈曲的后下部。而颈部的前屈后伸运动主要由中下段活动所致。点头屈伸运动多为上段颈椎活动。由于C2～C7承接头与颈部的重力和动力，并将其向下传递给相对固定不动的胸椎，因此C2～C7的病变多为钩椎关节增生或间盘退变为主，压迫椎动脉。当以前屈11°～20°行牵引时，下部颈椎轴线与牵引力之轴线方向大致一致，因此可发挥最大应力效应，但中立位及其前倾10°牵引，也可达到一定程度的治疗目的。混合性椎动脉型颈椎病患者于坐位前屈1°～10°牵引下疗效较好。这可能因为下段颈椎分离随着屈曲角度增大而加大，上段颈椎分离却随着屈曲角度增大而减少，同时考虑坐位前屈1°～10°正好位于上下颈椎最佳牵引角之间，因此在混合性椎动脉型颈椎病牵引过程中兼顾上下颈椎的病变部位，取得良好的疗效。此病变部位发生于构成颈曲的前凸部位的各椎骨，因此在X线片上见多数颈椎曲度消失。

本研究发现，不同部位病变的CSA，其牵引角度为坐位后伸21°～30°位置者治疗效果最差，治疗后与治疗前血流参数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。根据颈曲的解剖形态，颈曲的弯曲呈前凸状。后伸过度时，不仅不产生椎间隙增大而且还使椎间关节面间隙增大而椎间隙减小，从而加重压迫椎动脉，因此本研究认为，牵引角度不主张采用坐位后伸21°～30°位置。

［1］国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.