剖宫产术后并发症-切口子宫内膜异位症

马海侠

子宫内膜异位症的病因尚不完全明了，是妇科常见的一种疾病，近年来，患病率有增高的趋势，随着剖宫产率的逐年上升，子宫内膜异位症已成为剖宫产术后常见的一种并发症。本院自2006年至2010年共收治8例剖宫产术后切口子宫内膜异位症病例。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例病例均在本院行腹壁切口子宫内膜异位症的病灶切除术。术后病理诊断为腹壁切口子宫内膜异位症。20～31岁，平均25.5岁，均为子宫下段剖宫产术。其中腹壁横切口6例，纵切口2例(其中2例为剖宫产手术史)，急诊剖宫产5例，择期为3例，其中1例为前置胎盘。4例为试产失败，发病时间最早为术后3个月，最晚为术后5年。

1.2 临床表现 患者于剖宫产术后3个月至5年不等。出现腹壁切口瘢痕处或切口瘢痕周围。疼痛性肿块，月经期疼痛明显，肿块增大，经后疼痛减轻，肿块略有缩小，用消炎药物及理疗无效，且进行性加重，有的肿块增长非常迅速，其中术后3个月出现的切口子宫内膜异位症，病灶较大，腹壁下横切口，来院就诊时为术后3个月，肿块大小约8 cm×6 cm×4 cm大小，位于皮下脂肪中，质硬呈实性，边界欠清，无红肿、热、痛等表现。3例位于筋膜层的肿块较小，时间较长，最长达5年。其中最严重的一例为脐窝下切口子宫内膜异位症。术后3年，来月经时从脐窝内流血，出血量有逐月增多趋势。脐周质硬，面积约12 cm×10 cm×8 cm大小，脐窝皮肤呈紫蓝色，压痛明显。包块边界不清，深度也很难预测。最后行脐窝梭型切除术，术中见异位灶未达筋膜。脂肪中切开，内有腔，腔内有暗红色血。

1.3 术前诊断及手术方式 本组8例术前有6例行超声检查，提示腹壁内有低回声肿块，边界不清，无完整包膜。其中2例根据症状、体征及检查，确定包块位置及诊断。

2 结果

本组病例均施行手术治疗，广泛清除肿块。其中最严重一例脐窝子宫内膜异位症，行脐窝梭型切除术。病灶未达膜，与周围紧密粘连，剖开病灶，灶内有腔，腔内有暗红血。

3 讨论

3.1 剖宫产术后切口子宫内膜异位症是剖宫产术后常见的并发症之一。据文献报道，因剖宫产导致腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0.03% ～0.47%［1］。随着近年剖宫产率的增高，有升高趋势。

3.2 病因及发病机理［2］。异位子宫内膜来源至今尚未说阐明，目前主要学说有：子宫内膜种植学说1921年Sampson首先提出经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症。多数临床和实验资料均支持这一学说：①70% ～90%妇女有经血逆流，在经血或早卵泡期的腹腔液中，均可见存活的内膜细胞。②先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血排出受阻者发病率高。③医源性内膜种植，如剖宫产后腹壁瘢痕或分娩后会阴切口出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致，患者有多次宫腔手术操作史(人工流产、输卵管通液等)亦不少见。④动物实验能将经血中的子宫内膜移植于猕猴腹腔内存活生长，形成典型内异症。种植学说虽被大多数学者接受，但它不能解释盆腔外内异症的发生，也无法解释多数育龄女性存在经血逆流，但仅少数(10～15%)发病。

3.3 腹壁切口子宫内膜异位症的诊断及治疗 根据病史、症状、体征及辅助检查，剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的诊断并不困难。①剖宫产手术史。②腹壁切口瘢痕处或瘢痕周围有肿块。③结节有压痛，且与月经周期密切相关，经期疼痛明显且增大，经后疼痛减轻且包块缩小。④应用消炎药物及理疗无效果。⑤结合超声检查，皮下有低回声包块，界限不清，无完整包膜，肿块内缺少血流信号，确定包块位置。一经确诊，应尽早行病灶切除术，因子宫内膜异位灶具有较强的种植侵蚀能力，加之周期性出血致局部纤维组织增生，因此，病变范围较广泛及较深，手术范围要充分，应切除病灶周围的纤维结缔组织。

3.4 根据子宫内膜异位症的种植学说，手术造成医源性的切口子宫内膜异位症。因此，规范手术操作，保持手术切口清洁是非常重要的。清拭宫腔的纱布不要重复使用，缝合子宫的缝线和缝针也要重新更换，胎盘取出后，要再次加辅无菌单，保持术区清洁。缝合腹壁切口时，要充分冲洗切口，减少切口内膜异位的发生。

3.5 降低剖宫产率，减少切口子宫内膜异位症的发生。

切口子宫内膜异位症，是医源性造成的，随着剖宫产率的增加，术后并发症也逐渐增加，故降低剖宫产率是减少此项术后并发症的唯一有效措施。注意以下方面：①加强孕期保健，及时发现并积极治疗妊娠期合并症，有助于降低剖宫产率和围生儿死亡率。②正确处理难产：分娩是一个动态过程，受产力、产道、胎儿和精神因素四个因素的相互影响和制约的，提高医师的技术水平，及时发现，及早处理，异常产程，可提高阴道分娩率，减少剖宫产率。③严格掌握剖宫产指症，减少因社会因素导致的剖宫产率。做好宣教工作，让家属们正确认识自然分娩的过程，提倡导乐陪伴分娩，消除孕妇对阴道分娩的恐惧和紧张心理。提供舒适、安全的分娩环境，让她们了解剖宫产的利弊，减少没有指症的剖宫产术。这是减少术后腹壁切口子宫内膜异位症的基本条件。

［1］方善德.外妇科再次手术学.第2版.郑州：河南科学技术出版社，1994：300.

［2］乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：325.