交锁髓内钉治疗股骨干骨折后骨折延迟愈合的临床体会

蒋江泳

由于生物学及影像学的发展，近年来，带锁髓内钉已被广泛的应用治疗股骨干骨折，取代了先前无交锁型髓内梅花针，我院于2001年前对股骨干中段骨折采用非交锁型髓内梅花针治疗。2001年后至今采用交锁型髓内钉治疗股骨干骨折，现各采用非交锁型髓内针与交锁型髓内钉治疗股骨干中段骨折20例，观察术后随访骨折愈合情况现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 交锁型髓内钉治疗组20例中，男15例，女5例。非交锁型髓内梅花针20例中，男，15例，女5例。平均年龄37.8岁，(23～55)岁，40例均为新鲜性骨折，股骨骨折均为股骨干中段骨折。其中开放性骨折各3例，粉碎性骨折各4例，损伤机制:车祸伤30例，摔伤8例，重物砸伤2例;多发性损伤6例，新鲜骨折伤后平均10.7 d(4～17 d)手术骨折部均采取切开复位内固定，其中:20例交锁髓内钉内固定均采用静力型固定。20例采用非交锁髓内梅花针固定。

1.2 治疗方法 硬膜外麻醉、采用股骨干中段骨折折断小切口切开，髓内穿针内固定术，非交锁型术后足穿防旋鞋控旋，指导患肢功能锻炼，8周后根据骨痂生长情况拄拐下床部分负重逐至完全负重。交锁型术中扩髓后内固定，手术两周后扶双拐下地部分负重，6周后根据骨垢发生情况考虑能否完全负重，定期复查随访。

1.3 结果 40例患者均获随访，随访时间平均为18个月，(6～24)个月骨折愈合，下肢功能及关节活动良好，非交锁型术后平均12.7个月(6～18)个月骨折全部愈合，其中6个月内发生延迟愈合5例，延迟愈合率为25%，交锁型术后其中6个月内发生延迟愈合9例，延迟愈合率为45%，患者均在24个月内愈合，交锁型较非交锁型髓内钉治疗股骨干骨折延迟愈合几率发生较高。

2 讨论

第二次世界大战以后，随着髓内钉固定技术的出现应用，无交锁髓内梅花针治疗股骨干骨折受到广泛应用，但无交锁型髓内针治疗较适应股骨干中段骨折，对治疗严重粉碎性骨折及近侧和远侧1/3段股骨骨折仍是个问题，近年来随着改良髓内器械交锁髓内钉的出现，交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长股干骨折的主流技术，取代了先前无交锁型髓内梅花针固定，带锁髓内钉由于近端及远端都可以安置锁钉，又可以静力固定，也可以动力固定，可防止骨折端旋转移位，又可防止重叠移位，其手术适应征较普通型髓内针的使用范围明显扩大，可适用于小粗隆以下膝关节间隙9 cm以上的各种类型股骨干骨折，我院也由原来股骨干中段骨折，无交锁型梅花针及钢板内固定转为交锁髓内钉治疗股骨干骨折广泛临床应用，在临床治疗过程中，我们发现采用交锁髓内钉治疗股骨干骨折骨折愈合过程中，发生骨折延迟愈合几率较高，对6个月以内延迟愈合的病例，发现骨折断端骨质吸收缝隙增宽，骨折断端出现骨质硬化情况均高于无交锁髓内梅花钉治疗病例，针对交锁型髓内钉治疗骨折发生延迟愈合，我们采用静力型固定改为动力型固定，以消力遮挡作用。个别病例行骨折原位断端植骨后骨折逐渐愈合。但平均愈合时间均较长于非交锁髓内针治疗骨折愈合时间。综上原因，我们查阅了国内外文献资料及手术操作治疗自身查找原因。两组各20例患者均采用小切口开放复位穿钉，手术严格无菌操作，彻底清除骨折处瘀血，尽量少剥离或不剥离骨折处骨膜，以减少血供的损伤。从而尽可能的防止感染及骨不连情况的出现，两组均为髓内固定，均在骨折端有骨痂生长后扶双拐行走至逐渐负重Brumback等对100例股骨干骨折前瞻性地全部都采用静态交锁的Russel-Taylor钉治疗，并不考虑骨折粉碎程度，所有骨折都愈合，仅2例需动力化以促进骨折愈合。随后Brunback等继续报告指出:去除静态交锁钉及螺丝钉后没有发生再骨折，静态交锁只会产生很小的应力遮挡，经过干骺端的残余螺丝钉孔并没有明显的应力升高［1］。提示了静锁及动锁出现骨不愈合的几率较低，同时也提示非交锁固定类似于交锁内固定动力化，同时静力化与动力化在骨折愈合的机率上无明显差别。同是髓内固定技术，但两组治疗病例为什么在骨折愈合过程中对比会出现骨折延愈合较大的差异呢?经查资料戴克戒教授认为［2］，除了骨折畸形愈合，需做截骨矫形及骨不连的患者需扩髓后插钉，一般应根据情况综合考虑，如有条件可采用不扩髓技术，扩髓可引起髓内高压，因扩髓摩擦生热导致骨坏死，以及脂肪栓塞综合征等并发症，最重要的是:扩髓造成髓内血管损伤，使骨皮质血管化(devascularization)，因而，不扩髓更符合BO原则，Schemitsch等分别做胫骨短螺旋型骨折模型，分别采取扩髓和不扩髓两种方法行带锁髓内钉内固定，用LDF监测不同时间骨皮质的血流量变化，发现扩髓后皮质骨血流量明显比不扩髓组低，而且不扩髓组皮质骨再血管化现象在术后6周即出现，而扩髓组则需12周，在扩髓插钉过程中，损伤髓内血管主要是扩髓操作而插入钉不会加重已有的损伤。Pratt等研究中［3］注意到当峡部扩髓至股骨直径的48%时，其强度明显减少(65%)，同时也认为扩髓延长手术时间，增加失血量，加重骨折的粉碎和蔓延效应。综上原因分析，非交锁固定治疗组20例患者中，不存在扩髓因素，交锁固定治疗组20例患者均行扩髓插钉，我们考虑出现较大差异是由于扩髓损害了内骨膜和内侧骨皮质的血供，从而导致交锁髓内钉组较非交锁髓内梅花针组易出现骨折延期愈合的原因或因素。目前我们已采用了不扩髓或折衷的手段，即有限或部分扩髓操作技术，从目前随访期间内发现骨折发生延迟愈合几率明显降低。

［1］坎贝尔骨科手术学.第9版.山东科技出版社，2001，3:2092.

［2］戴克戒.交锁髓内钉应用中的几个技术问题.临床骨科杂志，2001，4(1):76.

［3］坎贝尔骨科手术学.第9版.山东科技出版社，2001，3:209.