完全性腹腔镜全结肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病临床研究

孙旭东 徐文广 孙作成 于文胜 许加友 郑福昌

1.山东省安丘市中医院普外科，山东 安丘 262100；2.山东省潍坊市人民医院普外微创治疗中心，山东 潍坊 261041

家族性腺瘤性息肉病又称家族性多发性腺瘤病、家族性息肉症或腺瘤样息肉症。肠道内息肉数目超过100枚，形态不一，带蒂或广基，分布广泛[1]。降结肠、乙状结肠和直肠是最好发的部位。笔者所在医院2004年4月～2011年4月在腹腔镜下治疗68例家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）患者，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例患者中，男45例，女23例，年龄最小18岁，最大70岁，平均（46.7±15.9）岁。26例患者既往均有慢性肠炎病史，息肉病家族56例，脓血便17例，腹泻16例，肛诊未扪及息肉14例。68例患者结肠镜检查：进镜可见乙状结肠、降结肠、横结肠，升结肠、回盲部等十余枚0.6～2.0 cm的大小不等息肉。钡灌肠检查可见结肠大小不等的息肉。12例患者结肠镜、钡灌肠检查均疑息肉恶变。

1.2 手术方法

根据手术进程调整患者体位、操作器械和移动监视器的位置，在游离回盲部和升、降结肠时，要先用电刀剪开侧腹膜T01dt线，距结肠壁约2 cm用Ligasure直接离断结肠系膜，包括进入结肠的结肠右、中和左结肠动脉。在游离的过程中游离一段，检查一段，确保无出血后，转换另一术野，避免重复暴露同一术野，有助于缩短手术时间。在整个结肠游离过程中，由于结肠的肝曲和脾曲位置深在，周围韧带、脏器多，游离时速度相对慢些，防止损伤肝脏、十二指肠、肾脏和脾脏。游离完结肠后，延长脐下的戳口至6 cm，提出全结肠，进一步游离盲肠和末端回肠的系膜，切断回肠和闭合器闭合直肠的上段，取出全结肠标本。用吻合器行回肠直肠J型储袋吻合，缝合系膜，腹腔放置引流管1根。

2 结果

本组60例患者术后病理均诊断为结肠黏膜多发性息肉。8例镜下见的3 cm×3 cm菜花状肿物为高分化腺癌侵及肠壁深肌层。手术时间130～340 min，术中失血约30～240 mL。术后前3 d的腹腔日平均引流量约30 mL，术后1～2 d排便排气，住院时间6～9 d。无腹腔内继发出血，腹腔感染，肠粘连性梗阻等并发症，出院后大便稀薄，6～9次/d，给予易蒙停治疗后缓解。全部患者术后3个月复查全消化道钡餐造影显示小肠代结肠未见扩张及狭窄，未见充盈缺损及龛影，随访3～72个月，无近期及远期并发症发生，大便每天2～3次。

3 讨论

肠息肉泛指隆起于肠道黏膜表面，向腔内突出的局限性病变。根据息肉所处部位的不同，分别有小肠息肉、结肠息肉和直肠息肉等，其中结肠息肉较常见。组织学上息肉可分为增生性、炎症性、错构瘤、腺瘤等类型。临床上息肉有单发、多发及有蒂、无蒂之分。肠息肉病系指至少有5枚以上多发性肠道息肉汇集，可分为家族性或非家族性两大类。

结肠息肉可因部位、大小、数目、有无合并症等因素，而有不同的临床表现。息肉早期或较小、单发的息肉往往无明显症状。结肠息肉最常见的临床表现为便血，但便血常不明显，粪便隐血试验可呈阳性；偶有便血量较多时，粪便表面或手纸上有暗红色血。直肠息肉的便血常呈鲜红色。结肠息肉尚可产生炎症、糜烂、溃疡等，并可出现腹部隐痛等相应的症状。

直肠指检可了解直肠内有否息肉或息肉的大小、部位、形状、质地、有无蒂柄、活动度、距肛缘距离等。肠镜检查可分别选择乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，除直视下了解息肉的大体形状、部位、数量等，还可取活检进行病理学诊断。气钡双重对比X线造影有助于多发性结肠息肉的诊断。在20世纪70年代以前，除直肠、乙状结肠的息肉外，其他部位的息肉均需做剖腹手术治疗。在1971年Classen和Woilff相继报告内镜下配用高频电成功的切除胃和大肠息肉，为消化道息肉的治疗带来了划时代的变化。现今，内镜下息肉切除已广泛为人们接受，是消化道息肉治疗的首选方法。但也并非所有的息肉都适于在内镜下治疗，应全面考虑其适应证、禁忌证及患者的年龄与全身情况后，决定其治疗。

在禁忌证方面有内镜禁忌者，直径＞2 cm无蒂息肉和腺瘤，多发性腺瘤和息肉，局限于某一部位密集分布，数目较多者。家族性腺瘤病，内镜下形态已有明显恶变者。对于上述的禁忌证，有些是为了避免并发症产生而制定，故也可属于相对性的禁忌证[2]。例如，已有大量研究提示＞2 cm的无蒂息肉，切除后的残端溃疡深达肌层甚至浆膜下层，易合并出血与穿孔的并发症；再有，＞2 cm无蒂息肉多为绒毛状腺瘤，癌变率高达50%以上，故列为禁忌证。但针对癌变的鉴别，日本学者新近提出可通过在息肉的基底部注射生理盐水，如息肉基底部无纤维化或癌变侵润，便可将息肉抬起，称为基底征阴性；否则周边黏膜隆起，而息肉明显的凹陷下去，称为基底征阳性。也有对6 cm无蒂绒毛状腺瘤采用分块切除方法成功的个案报道。因此，随着内镜下激光、微波、剥脱活检等新技术发展，综合患者的情况，＞2 cm无蒂息肉和腺瘤也可不归于禁忌证的范畴。

大肠息肉内镜下切除术的并发症主要有：穿孔、出血、灼伤、浆膜炎和气体爆炸。减少并发症的发生，一般建议有一定内镜诊断操作经验者（5年以上），才能开展息肉摘除。有条件者最好参加一定的培训。

有关各种并发症的发生，我国的资料以及亚洲资料明显少于西方。而Matthews等[3]报道1642例，总的并发症发生率为1.09%，各种并发症的比例未见大宗与详尽的报道。从总并发症上看，与日本相比（0.61%，115/18688），我国大肠息肉切除的并发症总的发生率高于日本，较西方国家相同或略低（1.0%～4.8%）。各种并发症中，出血多于穿孔，但穿孔基本需手术治疗，而出血多可经保守治疗或介入栓塞治疗而愈。因此，穿孔较出血的后果更为严重。无论何种并发症，及时发现与处理最为关键。并发症死亡率大致在0～0.1%。

[1]Jacobs M,Verdeja JC, Goldstein HS.Minnimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy) [J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

[2]Marcello PW,Milsom JW,Wong SK, et al.Laparoscopic total colectomy for acute colitis：a case-control study[J].Dis Colon Rectum,2001,44(10):1441-1445.

[3]Matthews BD,Pratt BL,Backus CL,et al.Effectiveness of the ultra-sonic coagulating shears, Ligasure vessel sealer and surgical clip application in biliary surgery：a comparative analysis[J].J Am Surg, 2001, 67(9):901-906.