有关O80-O84分娩的编码分析

佘璇瑜 陈彩芳 黄亚容

有关O80-O84分娩的编码分析

佘璇瑜 陈彩芳 黄亚容

目的 加深认识ICD-10第十五章妊娠、分娩和产褥期中的O80-O84分娩的分类规则，减少漏码和错码。方法举出实例进行分析，并抽查某院2003～2009年产科部分病历的编码。结果对O80-O84分娩的分类规则有了进一步的了解，总结出一些易错点，以提高编码的正确率。结论编码员要熟练掌握O80-O84分娩的分类规则，不仅要分析首页，还要阅读病史，才能正确编码。

O80-O84;分娩;附加编码;ICD-10

ICD-10中的第十五章妊娠、分娩和产褥期，属强烈优先分类章，不管同时伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医，就要分类到本章中。必要时，其他章的编码只能作为附加编码［1］。本章节的编码相对于其他系统来说，由于分类规则复杂、并发症多，使选择主要编码较困难，从而增大了编码的难度。这就要求编码员在分类时，要有高度的责任心，认真阅读病历中的手术记录、术前小结等资料。

第十五章妊娠、分娩和产褥期中O80-O84分娩编码用来表示包括正常分娩在内的分娩方式。某院自2003年1月1日启用ICD-10编码。下面笔者通过对某院2003年1月1日至2009年12月30日产科有关病历的编码进行统计和抽查，利用实例对O80-O84分娩的有关编码规则进行分析。

1 O80单胎顺产

在最低限度或完全没有帮助的分娩，有或没有会阴切开术［2］。即完全正常情况下的分娩，包括会阴切开术。

例1:第1孕1产孕40周LOA O80.001 例2:第1孕1产孕39+周LOA顺产O80.001

单胎活男婴 Z37.001 单胎活男婴 Z37.001

手术操作:会阴侧切缝合术:编码为73.6 新生儿轻度窒息 P21.101

手术操作:会阴侧切缝合术 +胎头吸引术:编码为72.7101

抽查某院产科病历时发现:像例1这种情况的分娩现为数不多。例2，虽然医师诊断填写“顺产”，但是编码员要根据手术操作的具体情况编码，既然有胎头吸引术，就不能分类于O80.001(头位顺产)，正确的编码应为O81.401(借助真空吸引器的单胎分娩)。

2 O82经剖宫产术的单胎分娩

O82.0经选择性剖宫产术的分娩;重复剖宫产术 NOS; O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩 O82.9经剖宫产术的分娩，未特指［2］;当诊断有剖宫产史时需用附加编码O82.0。对剖宫产史的编码应先阅读术前小结等有关资料，明确是否造成梗阻性分娩，再确定编码。

例3:第4孕2产孕40+周LOA O82.001 例4:第5孕1产孕38+周LOA

剖宫产史 O34.201(1) 高龄产妇 O82.801

右侧卵巢内膜样囊肿 O99.801 珍贵儿 O82.802

单胎活女婴 Z37.001 子宫肌瘤 O34.101(1)

手术操作:子宫下段剖宫产术 74.1 01 单胎活女婴Z37.001

在对例3病历编码时，经阅读相关资料后，该产妇未进入产程行剖腹产，排除因剖宫产史造成梗阻性分娩，编码为O34.201，将O82.001重复剖宫产为补充编码。由于诊断中有卵巢内膜样囊肿，而手术操作填写中只有剖宫产术，可判断该病历诊断或手术操作填写有误。阅读手术记录果然有卵巢巧克力囊肿剥除，故手术编码增加65.2901(卵巢病损切除术)。笔者抽查该院2003年1月1日至2009年12月30日产科出院病历，结果:诊断有剖宫产史且本次经剖宫产术分娩的病历共有1310份，有附加编码O82.001的只约占52.5%，提醒编码员在编码时要注意与ICD-9的区别，以免漏码。

对于例4病历珍贵儿的编码，编码员要弄清该孕妇的具体情况，不要轻易归入珍贵儿，有道是“谁家的孩儿不珍贵”。读完入院记录中的月经及婚育史得知，该孕妇40岁，从2003年至今均分别于8+周时自然流产过4次，故将珍贵儿编码为O82.802不良生育史的剖宫产。再以O82.801高龄初产剖腹产作补充编码。

3 O81和O83

O81借助产钳和真空吸引器的单胎分娩 O83其他助产的单胎分娩抽查某院产科病历，发现这两种方法分娩的病历为数较少，该院2003年1月1日至2009年12月30日产科这种病历只有109份。原因多种多样，最常见的有:孕妇和家属不愿试产，强烈要求剖宫产术;受封建思想影响而择期生产;医师不愿担负过多的医疗责任等等因素。编码员能用O81或O83作为补充编码的只有16.3%。也发现了一些错误的编码，如例2:既然有胎头吸引术，就不能分类于O80.001(头位顺产)，将编码改为O81.401(借助真空吸引器的单胎分娩)，并作为主要编码。

4 O84多胎分娩

O84.0多胎分娩，均为顺产 O84.2多胎分娩，均经剖宫产笔者对某院2003年1月1日至2009年12月30日产科病历抽查发现，该院多胎分娩经剖宫产的病历，编码员能用O84.2作为补充编码的只有35.1%，漏码率达64.9%，而多胎顺产的补充编码 O84.0却被忽略了，望引起同行们的注意。

5 O81-O84在有分娩发生情况下，作为选择性附加编码［1］。

例5:第1孕1产孕40周LOT O32.802 例6:第1孕1产孕40+周LOA

社会因素 O82.803 社会因素 O82.803(1)

脐带绕颈 O69.101(1) 单胎活女婴 Z37.001

单胎活男婴 Z37.001

例5中虽然社会因素为手术指征，容易被误认为无指征的剖腹产。经阅读术前小结，产妇存在脐带绕颈，故选择脐带绕颈O69.101为主要编码，O82.803单胎分娩剖腹产作为附加编码。

6 只有当没有可分类于第十五章的其他情况被记录时，O80-O84才能作为主要编码［1］。

如例6，经阅读术前小结，确认是没有任何指征的剖宫产，选O82.803单胎分娩剖宫产作为主要编码，这种没有任何病理原因情况下的剖腹产，为数极少，对这一类的编码要慎重处理。

例7:第1孕1产孕38+周LOP O32.803

高龄初妇 O82.801

子宫多发肌瘤 O34.101(1)，D25.101M88900/0

单胎活女婴 Z37.001

脐带绕颈一周 O69.101

阅读病史，手术指征为高龄初产，要求剖腹产。由于手术过程发现子宫前后壁多个肌瘤、脐带绕颈情况，按O80-O84的编码规则:只有当没有可分类于第十五章的其他情况被记录时，O80-O84才能作为主要编码。O82.801高龄初产剖腹产只能作为补充编码，选择O34.101妊娠合并子宫肌瘤作主要编码。

结论:产科ICD-10编码不同于ICD-9，相对于其他系统更复杂，分类规则多、难度大，编码员在编码时常感到棘手。又因产科病例并发症多，对主要诊断的选择也感到困难。应牢记O80-O84分娩的有关编码规则，以免造成漏码和错码。这就要求编码员在分类时，要有高度的责任心，有良好的医学素养和较高的分类技术水平，不仅要分析首页的诊断和手术，还要认真阅读病历中的手术记录、术前小结等资料，才能准确编码。

［1］ 刘爱民．疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)培训教材．广东省卫生厅统计信息中心，2000．

［2］ 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译．疾病和有关健康问题的国际统计分类:第10次修订本．第1卷，人民卫生出版社，1996．

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