外固定架结合有限内固定治疗严重Pilon骨折临床分析

韦中阳

外固定架结合有限内固定治疗严重Pilon骨折临床分析

韦中阳

目的 探讨外固定架结合有限内固定治疗严重 Pilon骨折的临床效果。方法 回顾分析40例患者的临床资料。结果 所有患者均获得随访,随访时间 6～24个月;伤口一期愈合 32例,延期愈合 8例,发生钉道感染 2例,经换药后愈合。未出现外固定支架松动、断钉情况。X线片显示距骨颈螺钉插入后距骨无坏死表现。有4例患者出现踝关节退行性改变但患者无明显自觉症状。结论 有限内固定结合外固定架治疗严重粉碎 Pilon骨折安全可靠,值得临床应用。

外固定架;有限内固定;严重Pilon骨折

Pilon骨折是一种高能量损伤的、复杂的关节内骨折,约占下肢骨折的 1%及胫骨骨折的 7%～10%,常合并腓骨骨折和下胫腓联合分离,由于pilon骨折累及关节面且胫骨远端软组织少,故临床治疗困难,其并发症多,治疗处理不当,将导致不良的预后。我科 2007年 6月至 2010年 6月采用外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折40例,疗效满意,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例患者共42处pilon骨折,其中男32例,女 8例,年龄 21～58岁。致伤原因:高处坠落伤29例,车祸伤 11例;开放性骨折31处(GustioⅡ型15处、Ⅲ型 16处),闭合性骨折 9处;其中 37处合并有腓骨骨折。按照Ruedi-Allgo-wer骨折分型,Ⅱ型骨折5处,Ⅲ型骨折35处。伤后至手术时间 2 h～10d。

1.2 手术方法 所有患者均采用仰卧位,持续硬膜外麻醉。先固定腓骨,取小腿外侧切口,重建钛板固定骨折段,力争能解剖复位恢复下肢力线及长度。C形臂 X线机透视下维持踝关节中立位,以距下关节为中心,经跟骨结节内侧旋入一枚松质骨螺纹针,经距骨颈或足舟骨平行再穿入一枚螺纹针,两枚螺纹针必须穿过对侧骨皮质,再在胫骨干上再固定两枚半针,安装外固定支架。通过延长装置延长支架,加大踝关节间隙。采用踝前内侧切口暴露骨折断端,通过复位钳复位关节面骨块,恢复关节面的平整,并用螺钉或克氏针等固定。有骨缺损及压缩塌陷严重的患者行自体髂骨移植。术中注意保护骨膜和软组织,尽量减少剥离和损伤,确保胫骨的胫距关节面光滑平整。放松延长装置恢复关节间隙及下肢力线和长度,透视完毕后缝合内侧小切口。

1.3 术后处理 术后常规抬高患肢 10°～15°,预防性使用抗生素,配合使用脱水消肿药物,鼓励患者进行患肢功能锻炼。术后 1周、1个月、3个月、5个月分别复查 X线片 1次;1个月后可松开外固定支架固定踝关节螺栓,局麻下去除下胫腓固定螺丝钉,进行踝关节背伸、跖屈功能锻炼。术后每月复查 X光片,7～9周后根据拍片提示骨折愈合情况决定是否下地和负重。5个月后可拆除外固定支架,弃拐行走。

1.4 疗效评价标准 手术疗效参照Mazur踝关节评分分级系统来评价,优＞92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良 87～92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的3/4;可 65～86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的 1/2,正常步态,需服用甾体类抗炎药;差 ＜65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的 1/2,跛行,踝关节肿胀。

2 结果

所有患者均获得随访,随访时间 6～24个月;伤口一期愈合 32例,延期愈合 8例,发生钉道感染 2例,经换药后愈合。未出现外固定支架松动、断钉情况。X线片显示距骨颈螺钉插入后距骨无坏死表现。有 4例患者出现踝关节退行性改变但患者无明显自觉症状。

3 讨论

Ⅲ型Pilon骨折多因高能量创伤引起,不管开放与否,软组织挫伤均较严重,所以尽管治疗方法很多,但却存在不同程度的缺陷,治疗效果不尽理想。传统的手术方式中,闭合复位外固定不易维持肢体长度及骨折的对位对线,难以达到解剖复位,易引起压疮、关节僵硬,后期致创伤性关节炎。持续跟骨牵引治疗虽对局部血液供应干扰小,但对骨折移位、关节面整复差,且需长期卧床,护理不便,并发症较多。如采用切开复位内固定治疗,内侧放置三叶草钢板或前侧放置解剖钢板,难以固定严重粉碎的关节面,且需广泛剥离骨膜,同时闭合切口很困难;不闭合切口,钢板外露,若强行闭合切口,则极易出现切口皮肤广泛坏死、感染、钢板外露、骨髓炎、骨折不愈合等一系列并发症,严重者甚至需要截肢。

采用外固定支架结合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折有如下优点:外固定手术创伤小,手术时间短,失血少,软组织剥离少,最大限度地保护了骨折端周围的血液供应,对软组织、骨折的愈合极为有利;开放性Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤较重者,方便术后创面的观察和换药;外固定支架固定坚强,患者可早期进行相邻关节活动及离床,防止关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等骨折并发症;术后可随时调整外固定支架纠正骨折再移位或短缩;术中操作,骨折愈合后拆除外固定支架时均较简单、安全。治疗过程中须注意几点:开放性骨折均应在第一时间行急诊清创,清创必须彻底,有效的清创能明显降低感染,尽量利用开放伤口行骨折复位有限内固定并外固定架超踝关节固定;闭合骨折根据软组织情况来判断手术的时机,时机掌握准确,可以减少许多并发症;单纯的外固定支架固定不可取,适当的小切口可以辅助复位压缩粉碎的关节面,并有助于植骨;术中必须应用C臂X光机辅助透视;对骨折端的暴露必须细致,尽量要减少对血运的损害;多个骨块如复位比较困难或复位后为防止再移位可选用克氏针/螺钉内固定,保持骨折对位与稳定。总之,有限内固定结合外固定架治疗严重粉碎Pilon骨折安全可靠,值得临床应用。

[1] 彭阿钦,切开复位内固定治疗胫骨Pilon.骨与关节损伤杂志, 2002,21(7):403.

[2] BlauthM,Bastian L,Krettlek C,et al.Surgical op ions for the treatmentof severe tibial Pilon fractures:a study of three techniques.J Orthop Trauma,2001,15:153.

[3] 陆军.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折.中华骨科杂志,2004,24(1):40.

455000河南省安阳市人民医院骨一科