老年糖尿病并发症的综合防治与临床观察

张芸

老年糖尿病并发症的综合防治与临床观察

张芸

随着糖尿病发病率逐年上升，老年糖尿病已成为全球性卫生保健问题。糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致残和死亡的主要原因。药物治疗和饮食治疗进行协同作用，方可起到良好的治疗效果。

老年糖尿病;糖尿病并发症;协同作用;药物治疗;饮食治疗

糖尿病，是当前世界流行病学首先要调查的慢性疾病。老年人的生理特点决定了糖尿病的高发病率和转归有其特殊性。随着糖尿病发病率逐年上升，糖尿病已成为全球性卫生保健问题。糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致残和死亡的主要原因。糖尿病的饮食治疗是老年糖尿病患者采取的最基本措施。

1 老年糖尿病并发症

老年人患糖尿病病程长，如控制不好，易出现并发症，常见的有以下几种。

1.1 脑血栓 糖尿病由于血糖增高，使血液变得黏稠，血小板聚集性增加，血流缓慢，极易发生脑血栓。同时，体内各种代谢发生紊乱，引起高血脂、高血压，加重动脉粥样硬化，几种因素互相协同作用，最终发生脑血栓。调查表明，糖尿患者脑血栓发病率为非糖尿患者的12倍。

1.2 白内障 由于糖尿病患者血液中和眼内房水中葡萄糖浓度偏高，葡萄糖在代谢中转变为山梨醇物质积聚在晶体内，造成晶体纤维肿胀，进而断裂、崩解，最终完全混浊，引起患者视力下降，甚至失明。据统计，在白内障患者中，糖尿病患者约占30%。

1.3 心血管疾病 糖尿病是以糖代谢障碍为主，同时伴有蛋白、脂肪的代谢障碍，甚至还可以有水、盐代谢和酸、碱失调。以上这些代谢障碍是发生动脉硬化的基础，故糖尿病患者容易产生动脉硬化症，使心血管壁增厚，管腔变窄，常引起血液循环障碍，导致心血管疾病的发生。糖尿患者患心肌梗死的可能性是正常人的5～7倍;近半数糖尿病患者并发冠心病。

1.4 糖尿病性肠病和糖尿病骨病 糖尿病性肠病是其中晚期主要并发症之一，发病原因尚不明了，多数认为是植物神经病变引起，主要表现为肠道功能紊乱，腹泻和便秘交替出现，用抗菌素无效。糖尿病骨病是糖尿病患者骨骼系统出现的严重并发症，其发生与骨异常代谢有关。糖尿病患者成骨细胞的合成及分泌功能严重受损，而破骨细胞功能仅轻度受抑制，骨吸收远远超过骨形成，造成骨细胞的大量丢失，出现严重骨质疏松，使骨对外界冲击力的抵抗作用明显丧失，轻度外力即可造成骨重度变形，这是糖尿患者产生严重骨病损的病理基础。

1.5 肾病与性功能障碍 糖尿病肾病是糖尿病引起肾脏内的微血管病变，是糖尿病常见的合并症，一般发生于患糖尿病5～15年之后。近年研究表明，糖尿病肾病的早期常无任何肾病症状，一旦出现尿蛋白定性试验阳性说明患者已有持续性蛋白尿，肾脏内肾小球硬化，基底膜增厚，此时糖尿病性肾病已进入中晚期，治疗如不及时有效，三五年后将发展成肾衰。由于糖尿病患者容易发生动脉粥样硬化、阴茎动脉管腔变窄，供血量减少而造成勃起不坚或勃起难以持久形成阳痿;或因代谢紊乱引起神经功能低下和性激素减少进而降低性兴奋，引起性功能减退。男性糖尿病患者中伴发阳痿者高达50%以上，女性患者约50%性欲减退。

1.6 难于控制的肺结核、感染与膀胱病 糖尿病患者并发肺结核者占肺结核患者的10% ～15%，比正常人高出3～5倍。这是由于糖尿患者的抵抗力差，高糖环境更有利于结核菌的生长繁殖。糖尿病并发肺结核后，由于高糖环境有利于结核菌的生长繁殖，且因维生素A缺乏，削弱了呼吸系统的抵抗力，并可因消瘦、营养不良等因素导致抵抗力降低，故抗结核药物治疗肺结核，常难以收到预期的效果。糖尿病患者代谢紊乱，抵抗力削弱，白细胞的防御和吞噬功能降低，高血糖又有利于致病菌繁殖，故处于体表的皮肤黏膜及与外界相通的组织器官，易发生感染。糖尿患者持续的高血糖可损害盆神经的感觉传入纤维以及支配膀胱逼尿肌和内括约肌的交感和副交感神经，使膀胱感觉缺损和逼尿肌张力下降，表现为尿意降低、膀胱容量增大、排尿次数减少。间隔时间延长。晚期由于膀胱逼尿肌和内括约肌麻痹，出现神经性膀胱的典型症状-尿潴留和充溢性尿失禁。

2 老年糖尿病并发症的防治

2.1 加强生活方式改良 自30岁后，伴随着年龄的增长糖耐量也随之减退，胰岛素抵抗性增加，血糖逐步上升，自30岁开始每增长10岁其空腹血糖就会上升0.1 mmol/L，餐后血糖上升0.8 mmol/L。在60岁时糖尿病及糖耐量减低者(前期糖尿病)发病率分别高达11.4%和11.62%。远远高于30岁时的1.36%和3.25%的发病率［1］。这是胰岛素作用系统的变化所造成的结果，其中胰岛素抵抗占有主要地位。引起这个胰岛素作用系统变化的原因是多方面的，但最主要的还是肌肉组织的减少和肥胖与内脏脂肪的增加。恰恰这个生理变化特点与老年人的运动量减少及饮食习惯有密切关系，这正是生活方式的内容。糖尿病专家的共识是没有认真执行饮食与运动处方的患者，轻易使用药物或许血糖控制可得到暂时性的改善，但不会产生直接效果，反而会引起:肥胖、脂代谢紊乱或胰岛素分泌过剩，增加动脉硬化的风险;因此，在老年糖尿病的防治方面要紧紧围绕生活方式展开。只有将饮食中所含有的碳水化合物(糖类)、脂肪、蛋白质三大营养素调配合理，才能与药物治疗发挥协同作用，良好控制血糖，减少或延缓糖尿病并发症的发生和发展［2］。

2.2 临床治疗与观察 治疗糖尿病的主要目的就是要减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和恶化。观察2007～2008年住院治疗老年糖尿病患者107例，有糖尿病并发症者95例，平均病程8年，老年糖尿病患者约2/3缺乏典型临床症状，血糖＞11 mmol/L，并发症多。病例提示糖尿病并发症的发生与年龄、病程长短及血糖控制好坏有关。糖尿病并发症者95例，男45例，女50例，男女比例为1∶1.11，平均年龄63.6岁。病程5年以内33例，6～10年37例，11年以上37例。合并心血管病65例(56.52%)，急性心梗6例，亚急性心梗2例，合并高血压病58例(54.21%)，合并脑血管病22例(20.56%)，脑梗死16例，脑出血6例，合并糖尿病肾病27例(25.23%)，合并视网膜病变45例(42.06%)，合并神经病变42例(39.25%)，合并感染58例(54.21%)(依次为呼吸系统、泌尿系统、胃肠道、皮肤等)。

2.3 临床表现与辅助检查 多尿35例(32.71%)，多饮口渴56例(52.34%)，多食 23例(21.50%)，消瘦乏力 86例(80.37%)，具有典型的三多一少症状26例(24.30%)，无症状19例(17.76%);多数老年糖尿病患者缺乏特有症状。血糖升高程度:一般在6.1～9.0 mmol/L;血糖＞11.0 mmol/L，控制差、并发症多;48例做胰岛素释放试验，有15例胰岛素分泌减少。其他检查，三酰甘油 ＞1.42 mmol/L;55例(51.40%);胆固醇＞6.0 mmol/L;62例(57.94%);心电图有轻度ST-T改变，77例(71.96%);典型心梗图形改变9例(9.63%)。

2.4 防治 药物方面，优降糖、降糖灵及二甲双胍辅以中蒙药治疗;合理使用胰岛素:进行药物治疗，血糖控制达到良好(空腹血糖＜7.2 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.3 mmol/L)，特别预防用药不当而致低血糖，甚至致死情况发生。糖尿病患者出现并发症在控制血糖同时对症治疗，如对糖尿病并发神经病变患者出现下肢疼痛时，临床可用镇静剂、非类固醇类止痛，解痉剂(苯妥英钠或卡马西平，均用0.1～0.2，2次/d或3次，有效者可采用间歇3～5 d给药法)，若效果欠佳，可试用丙米嗪常见效，慢心律与利多卡因5 mg/d静滴或慢心律50～200 mg，3 次/d，口服也常见效。

饮食疗法是糖尿病综合治疗“五驾马车”疗法的“驾辕之马”!她是糖尿病治疗综合达标的基础。为了使糖尿病朋友的血糖(特别是餐后血糖)、血脂、血黏、血压、体重、胰岛素敏感性，达至良好控制的标准，请务必谨记糖尿病饮食的“六个不要”。糖尿病饮食的“六个不要”:不甜、不咸、不腻、不辣、不烟、不酒。不甜:即低糖及低血糖指数饮食。不吃纯糖类-白糖、红糖、冰糖、麦芽糖(饴糖、糖稀)、蜂蜜、葡萄糖及其制品类、干鲜果脯等血糖指数高的甜食。低盐饮食。做菜应少放盐，一般1 d不超过6 g，不吃腌制的菜食。低脂饮食，少用油脂类。不吃油腻的食物，特别是含有动物油脂类多的食物，如油炸食品、动物油脂制做的食物等，因为这些食品含有大量饱和脂肪酸，它能使血脂、血黏度升高，促使或加重动脉硬化;尽量不吃辛辣刺激性食物，不吸烟，不饮酒［3］。

3 讨论

糖尿患者的饮食和药物治疗存在不少问题，尤其在应用降糖药物和胰岛素的时候，血糖控制达不到要求的指标，特别是因降糖药物应用不当而致低血糖，甚至出现乳酸性酸中毒而致死的情况发生。有时需要用胰岛素治疗而由于各种原因而长期未用，使目前糖尿病的治疗控制达不到理想的状态，不少糖尿病患者都已存在不同程度的并发症。老年人内分泌腺大多数有退行性变，随着年龄的增长，重量减轻，如胰腺，因B-胰岛细胞减少致胰腺重量下降，胰岛素分泌降低，易患糖尿病［4］。文献记载，糖尿病合并冠心病者为非糖尿病患者的2～3倍，合并脑血管病者为非糖尿病患者的4～10倍，合并糖尿病肾病尿毒症者为非糖尿患者的17倍，因糖尿病视网膜病变失明者为非糖尿病患者的25倍，因此治疗糖尿病主要目的就是要减少和延缓糖尿病慢性合并症的发生和恶化［5］。如糖尿病并发心脏微血管病变，称之为糖尿病性心肌病，是一组心肌内微小血管增生、肿胀、内皮细胞下有酸性糖厚沉积，细胞膜改变，以影响细胞内钙离子转运和细胞代谢，使心肌发生广泛缺血和小灶性坏死、心肌纤维化以致发生心功能不全的一组独立性、特异性心肌病。心电图提示类似冠心病心肌供血不足，但缺乏典型的有定位诊断意义的ST-T波改变。治疗上除控制血糖外，使用硝酸盐类制剂，正性肌力药物、地高辛等有利于症状控制，而钙拮抗剂对缓解症状有相当益处。本组病例提示糖尿病并发症的发生与年龄、病程长短及血糖控制好坏有关。其中大多影响因素是可以避免和预防的。首先要对糖尿患者进行教育管理，以达到对糖尿病的良好控制。

［1］ 刘建萍，张卫，汪玉如.老年糖尿病的防治.中国临床保健杂志，2007(1):5-7.

［2］ 钱荣立.严格控制糖尿病减少糖尿病合并症.中华内科杂志，2008，33(3):147.

［3］ 王红雨.老年糖尿病并发症的防治.中华现代内科学杂志，2007，1(2).

［4］ 胡旭东，彭新界.糖尿病心肌病.中华内科杂志，2007，33(1):18.

［5］ 汪丽蕙，许广润，张树基.老年医学.现代内科诊疗手册.北京医科大学中国协和大学联合出版社，2006:610.

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