原发性甲状腺恶性淋巴瘤诊治体会

邱凯

原发性甲状腺恶性淋巴瘤发病率较低，国内外报道较少，且现将1999年1月至2009年8月我院收治的7例原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊治体会现报告如下。

1 临床案例

病例1，女性，64岁，体检发现“双侧甲状腺病变”1周。查体：双侧甲状腺I度肿大，右侧甲状腺可触及一结节，大小约3 cm×2 cm，质中，活动度可。双侧颈部未触及淋巴结肿大。B超：右甲状腺内见一低回声团块，血流信号丰富，左甲状腺内见多个低回声结节，血流信号不丰富。双侧颈部见多个低回声结节。化验检查：甲状腺功能正常。行“右侧甲状腺腺叶+峡部+左侧甲状腺大部切除术+右侧中央区淋巴结清扫术”。术中冰冻：(右甲状腺+峡部)见较多有异型淋巴样细胞浸润，考虑淋巴造血系统肿瘤;(左)良性病变。术后病理：(右甲状腺+峡部)黏膜相关淋巴结组织外边缘区B细胞淋巴瘤合并大B细胞淋巴瘤，周围呈桥本氏甲状腺炎。(左甲状腺结节)桥本氏甲状腺炎。淋巴结未见受累：气管前0/1，气管旁0/2.免疫组化结果：肿瘤细胞 CD20(+)，CD3、CD5、CD10均阴性。术后患者拒绝化疗。

病例2，男性，48岁，发现左颈前肿物1年，逐渐增大1月。查体：气管稍右移，左侧甲状腺III度肿大，左侧甲状腺下极可触及一肿物，大小约6 cm×5 cm，质中等偏软，界尚清，表面光滑。右侧未触及明显肿物，B超：左甲状腺内见一低回声不均团块，界欠清，血流信号丰富，左侧颈内静脉后方及锁骨下动脉、气管旁见数个低回声结节，内见少量血流信号。化验检查：甲状腺功能正常，行“左侧甲状腺腺叶+峡部+左侧中央区淋巴结清扫术”。术后病理：(左甲状腺+峡部+中央区淋巴结)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化结果：肿瘤细胞CD20(+)，CD3、Bcl-2、CD23、CK、Tg均阴性。术后 27 d 患者予以CHOP方案(环磷酰胺，长春新碱、强的松、表阿霉素)化疗。

病例3，女性，46岁，发现颈前肿物3年。查体：双侧甲状腺III度肿大，大小约15 cm×12 cm，质中等，界尚清，表面光滑，活动度可。双侧颈部未触及淋巴结肿大。B超：双侧甲状腺肿大，回声增粗不均，血流信号丰富。双颈部各见数个低回声结节。CT：双侧甲状腺肿大，边界清楚，右侧病灶密度均匀，增强后可见强化，左侧肿块密度欠均匀，其内可见坏死密度区，气管受压变窄，左侧颈部淋巴结肿大，右侧见小淋巴结。甲状腺功能：TSH、T3、T4正常，TMAb 7iu/ml TG120.45 ng/ml。行“双侧甲状腺近全切除术”。术后病理：(左、右甲状腺)黏膜相关非霍奇金B细胞性淋巴瘤。CD20、CD79a阳性;CD3、CD5、CD10、CD30、EMA 均阴性。术后患者予以 CHOP方案化疗。

病例4，男性，71岁，“非霍奇金淋巴瘤”治疗后3年，右颈前肿物2周。既往3年前因“发现左颈前肿物2月”就诊外院，行“左甲状腺次全切除术”，术后病理：(左甲状腺)非霍奇金淋巴瘤(弥漫性大B细胞型)，喉前淋巴结未受累。免疫组化结果：LCA、CD20、CD79a 均阳性，ALKP80、CD5、CD10、CD23、bcl-2均阴性。术后未予以化疗。本次入院查体：右甲状腺中部触及一肿物，大小约2 cm×3 cm，质中等，界尚清，表面光滑，活动性可。甲状腺功能：FT3 9.91 pmol/L、FT4 4.63pmol/L sTSH 13.87 uiu/ml。CT：右甲状腺内可见不规则形低密度灶，界欠清。右颈部血管受压推移，增强后甲状腺内病灶强化不明显。B超：右侧甲状腺腺体回声增粗，血流信号丰富，右侧颈部见数个低回声结节，界清。行“细针穿刺细胞学检查”，病理示：非霍奇金淋巴瘤。予以CHOP方案化疗，化疗后右甲状腺肿物明显缩小。

病例5，男性，37岁，发现左颈前肿物半个月。查体：左侧甲状腺III度肿大，左甲状腺下极可触及一结节，大小约5 cm×6 cm，质韧，界尚清，表面光滑。双侧颈部未触及淋巴结肿大。B超：双侧腺体回声增粗不均，内见索条状强回声，左侧颈部见多个低回声结节，左侧颈部未见明显肿大淋巴结。化验检查：FT3 2.84 pmol/L FT4 2.94 pmol/L STSH＞48 miu/l TPOAb 43%、TGAb 61%。行“左侧甲状腺叶+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术”。术后病理：(左甲状腺)黏膜相关B细胞淋巴瘤，滤泡腔内可见侵入淋巴样细胞。CD20阳性、CD5小灶阳性、CD3-、CD10-均阳性，中央区LN0/8未见转移。术后患者未予以化疗。

病例6，女性，42岁，发现双侧颈前肿物3周。查体：气管居中，双侧甲状腺分别可触及一肿物，约(左)1.5 cm×1.5 cm，(右)3 cm×3 cm，质硬，界清，表面光滑，活动性可，无压痛。双侧颈部未触及淋巴结肿大。B超：右侧腺体内见一低回声团块，界清，双侧腺体回声增粗不均，内见索条状强回声，左侧颈部见多个低回声结节。甲状腺功能：TGAb 67 u/ml，TPOAb 43 u/ml，sTSH 8.48 uiu/l，FT3 4.99 pmol/L，FT4 17.60 pmol/L。先行“右侧甲状腺叶+峡部切除术”，术中冰冻示：见异型淋巴细胞浸润，考虑恶性可能。遂再行“甲状腺全切除术”。术后病理：(左甲状腺)乳头状癌，周围甲状腺呈桥本甲状腺炎改变，气管前淋巴结未见转移。(右甲状腺)桥本氏病恶变(非霍奇金B细胞性淋巴瘤)。免疫组化：CD20(+)，CK、CD3均阴性。术后患者予以CHOP化疗。

病例7，女性，60岁，发现右颈部肿物1周。查体：右侧甲状腺II度大，触及一肿物，约6 cm×4 cm，质韧，无压痛，未触及震颤，界不清，活动度可。甲状腺功能及甲状腺抗体均正常。行“右甲状腺腺叶切除+右颈改良根治术”。术后病理示：(右)甲状腺非霍奇金淋巴瘤(B细胞为主)累及：颈深上中组LN(7/7)颈深下组LN(1/1)。术后未予以化疗。

2 讨论

原发性甲状腺恶性淋巴瘤(primary thyroid malignant lymphoma，PTML)是指原发于甲状腺的淋巴瘤，为少见的甲状腺恶性肿瘤。绝大部分为非霍奇金淋巴瘤，占甲状腺恶性肿瘤0.6% ～5%，文献报道［1-2］男女比例多在1：2.5～6，多见于中老年女性患者，本组女性年龄介于42-64之间，与文献相符，但本组男女之比为1：1.3，其原因可能为本组病例相对较少。

原发性甲状腺恶性淋巴瘤的病因目前尚未明了，有观点认为［3-4］本病与桥本甲状腺炎和免疫缺陷有关，尤其在黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤中，可能由于抗原的长期、慢性刺激导致B细胞克隆增生而发生淋巴瘤，属结外型淋巴瘤的一个亚型。本组有2例合并有桥本氏甲状腺炎，3例术前血清甲状腺自身抗体增高，说明甲状腺恶性淋巴瘤与甲状腺自身免疫性疾病密切相关。亦有人报道Fas基因突变和免疫球蛋白重链基因突变可导致甲状腺恶性淋巴瘤的发生。

由于原发性甲状腺淋巴瘤往往以颈部肿块为首发表现，故易被患者早期察觉而就诊，但其缺乏特异的临床表现，确定诊断并不容易。B超、CT等仅可提供病变范围、侵犯情况，以便于临床分期，而与甲状腺癌诊断相比无特异性。我们认为，在临床工作中，如果患者出现突然增大的甲状腺无痛实性肿块，同时伴淋巴结肿大，B超提示甲状腺内低回声结节聚集像，特别是已知其曾患桥本病，诊断时应考虑到该病的可能。有文献报道［5］细针穿刺是甲状腺原发性淋巴瘤初诊的主要措施，且不易引起肿瘤播散和出血，穿刺应多方位多点穿刺。本组仅1例行细针穿刺，结果为阳性，经治疗后肿瘤得到控制。由于穿刺细胞学对淋巴瘤不能详细分类，因此对穿刺阳性患者应行手术以获得足够的组织进行详细的病理分类，术中应常规行快速冰冻切片检查，术后常规行石蜡切片和免疫组织化学检查。本组有3例术中冰冻检查考虑恶性肿瘤，性质不定，有1例考虑淋巴细胞性甲状腺炎，均经过术后石蜡切片和免疫组化染色检查确诊。我们认为，诊断PTML应主要靠手术切除并行免疫组化。这与有关文献［6］一致。

原发性甲状腺恶性淋巴瘤绝大多数为B细胞来源，只有很少的来源于T细胞的个案报道，通常为中等恶性的弥漫性大细胞淋巴瘤［7，8］，淋巴瘤内甲状腺滤泡常常出现显著的“淋巴上皮病变”现象，且瘤细胞呈宽带状的增生，包膜血管浸润。免疫组化染色B细胞淋巴瘤表达LCA、CD20、CD79a，不表达CD3、CD5、EMA、CK、Bcl-2等。本组患者术后病理及免疫组织化学结果与上述一致。

结合国内目前甲状腺FNA细胞学检查水平普遍较低，且绝大多数患者首先在外科就诊，我们认为手术仍是PTML诊断和治疗的首选。手术范围取决于病变范围，腺内型者行患侧腺叶+峡部切除，腺外型者行局部扩大切除以解除对周围器官的压迫，但因PMLT本身对全身化疗及局部放疗非常敏感，且扩大手术会增加手术风险及手术并发症［9］，所以勿盲目扩大手术范围以追求根治术效果，同时术后辅以全身化疗，CHOP方案仍是治疗PTML的经典方案［10］。本组有1例患者未经手术直接化疗后肿瘤明显缩小且存活至今，有3例患者手术后行化疗存活至今，3例手术后未行化疗的患者中，2例存活至今，1例于术后2年死亡。

［1］Pedersen RK，Pedersen NT.Primary non-hodgkin’s lymphoma of the thyroid gland：a population based study.Histopathology，1996，28(1)：25-32.

［2］Pasieka J L.Hashimoto disease and thyroid lymphoma：role of surgeon.World J Surg，2000，24(8)：966-970.

［3］Thieblemont C，Mayer A，Dumontet C，et al.Primary thyroid lymphoma is a heterogeneous disease.J Clin Endocrinol Metab，2002，87(1)：105-111.

［4］Derringer GA，Thompson LD，Frommelt RA，et al.Malignant lymphoma of the thyroid gland：a clinicopathologic study of 108 cases.Am J Surg Pathol，2000，24(1)：623-689.

［5］Detweiler RE，Katz RL，Alapat C，el a1.Malignant lymphoma of the thyroid：A report of two cases diagnosed by fine-needle aspiration.Diagn Cytopath，1991.7：163-171.

［6］LI Z J，TANG Z P，HANG Y Z，et al.The role of surgery in the management of thyroid lymphoma.Chin J Oncol，1999，21(5)：464-466.

［7］袁智勇，李哗雄，吕宁，等.31例甲状腺非霍奇金淋巴瘤的临床分析.中华放射肿瘤学杂志，2005，14：273-278.

［8］Ohye H，Fukata S，Hirokawa M.Malignant lymphoma of the thyroid.Nippon Rinsho，2007，65(11)：2092-2098.

［9］Green LD，Mack L，Pasieka J L.Anaplastic thyroid cancer and primary thyroid lymphoma：a review of these rare thyroid malignancies.J Surg Oncol，2006，94(8)：725-736.

［10］Ha Cs，Shadle KM，Medeiros LJ，et al.Localized non-hodgkin lymphoma involving the thyroid gland.Cancer，2001，91(4)：629-635.