重症及危重症甲型H1N1流感74例临床分析

杨跃杰 马超 孙燕 段靓钰 魏义胜 姚雪华 刘瑜

重症及危重症甲型H1N1流感74例临床分析

杨跃杰 马超 孙燕 段靓钰 魏义胜 姚雪华 刘瑜

目的分析ICU救治甲型H1N1流感重症及危重症患者的临床特点。方法回顾性分析174例H1N1患者的临床资料，对其发病特点、治疗方法及转归等资料进行分析。结果74例重症及危重症甲型H1N1患者主要临床特点为高热，呼吸困难，白细胞数及炎症反应指标升高，免疫功能紊乱，胸部影像改变特点为进展快，双肺多叶受累，以广泛肺实质浸润为主，部分病例出现肺间质渗出。结论甲型H1N1流感重症及危重症病情进展快，以呼吸困难、低氧血症为突出表现，肺部病变广泛，进展迅速，妊娠、有基础疾病或合并细菌感染是死亡的高危因素，早期奥司他韦抗病毒及合理使用糖皮质激素、呼吸支持、控制混合感染等综合治疗是降低病死率的关键。

甲型H1Nl流感;重症;危重症;临床分析

甲型H1N1流感是病毒引起的急性呼吸道传染病，具有较强的传染性，可通过近距离飞沫和接触传播。有研究表明，引起2009年全球流感爆发疫情的甲型H1N1流感病毒是一种新型变异株［1］。人群对甲型H1N1流感病毒普遍易感。我院重症医学科2009年11月至2010年2月共收治74例重症和危重症甲型H1N1流感患者。现将临床特征及治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年11月至2010年2月我科共收治重症及危重症甲型H1N1流感74例，其中男47例，女27例(产妇2例);年龄9个月～60岁，平均年龄23岁;74例患者中，病程最短者3 d，最长者52 d。患有基础疾病16例。包括高血压病2例，慢性肾病1例，慢性阻塞性肺疾病12例，肺结核1例。所有重症及危重症病例诊断标准均符合国家卫生部甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)［2］。其中重症57例，危重症17例。咽拭子标本甲型H1N1流感病毒核酸检测均阳性。

1.2 临床表现 74例患者中，发病初期均有发热，最高体温为38.0℃ ～41.0℃，其他伴随症状包括咳嗽(61例82.4%)、呼吸困难(28例37.8%)、畏寒(12例16.2%)、咳血性泡沫样痰(7例9.5%)、肌肉酸痛(11例14.9%)、乏力(30例40.5%)、食欲下降(35例40.5%)、头痛(8例10.8%)、腹痛腹泻(1例1.4%)、鼻塞流涕(12例16.2%)、胸痛(13例17.6%)及咽痛(22例29.7%)等。首次血常规检测白细胞降升高者20例(27%)，降低者17例(23%)，淋巴细胞降低者9例(12.1%)，血小板降低者23例(31.1%)，CRP升高者37例(50%)，心肌酶升高者12例(16.2%)，血糖异常者14例(18.9%)。

1.3 治疗方法

1.3.1 抗病毒治疗 所有病例入科后均予以奥司他韦治疗，剂量及疗程参考甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)，成人75 mg 2次/d，2例产妇及17例机械通气的成人患者首先予150 mg 2次/d，3 d后改为75 mg 2次/d;儿童体质量不足15 kg者，予30 mg，2 次/d;体质量15 ～23 kg者，予40 mg，2次/d;体质量23～40 kg者，予50～60 mg，2次/d;体质量＞40 kg者，予75 mg，2 次/d，疗程均5 ～7 d。

1.3.2 中医中药治疗 所有患者应用血必净减轻炎症反应，痰热清清热解毒，27例患者服用莲花清瘟胶囊。

1.3.3 抗感染治疗 根据患者是否感染临床情况应用抗生素，效果不佳者据培养结果选用抗生素;若合并真菌感染者应用氟康唑进行抗真菌治疗。

1.3.4 呼吸机支持 合并呼吸衰竭者，早期给予呼吸机支持治疗。呼吸机参数:容量控制/压力控制(VC/PC)-辅助/控制通气(A/C);VC/PC-同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)+压力支持通气(PSV);PSV模式:视患者病情变化调节或更换模式。潮气量 7～9 ml/kg，PEEP 5～20 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)0.40% ～1.00%。

1.3.5 营养支持治疗 肠内、肠外或肠内+肠外，热量104.6 ～146.4 KJ/kg。

1.3.6 其他治疗 激素治疗 入院3 d内给予甲泼尼龙2～3 mg/(kg·d)，4例肺部病灶进展快，呼吸衰竭严重者使用甲泼尼龙40～80 mg/d。镇静镇痛+肌松:咪达唑仑(或异丙酚)-芬太尼(或吗啡或哌替啶)+顺本阿曲库胺。其他:解痉、祛痰、抑酸，维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低蛋白血症，纠正贫血，改善患者免疫功能，营养心肌，保肝降酶等治疗。

1.3.7 甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆 5例患者200 ml/d，静脉输入。共5例6次。死亡病例1例曾应用200 ml/次。

2 结果

2.1 治疗转归 70例患者治愈出院，4例死亡。4例死亡患者中，女3例(包括2例产妇，1例肥胖)，男1例(慢阻肺病史)，最短者入院10 d死亡，最长者住院治疗23 d后死亡，均死于多器官功能衰竭，且4例均出现双侧气胸(呼吸机支持)。

2.2 症状及体征特点 ①患者起病均表现为流感样症状，但流涕、打喷嚏现象较普通流感轻，重型病例在短时间内迅速加重，以呼吸困难、低氧血症为主要表现;②婴幼儿伴有嗜睡、烦躁，神经症状较成年人明显;③肺部病变进展迅速，病变广泛，以肺部片状实质病变为主，部分间质病变和支气管充气征明显，部分重型病例出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，临床严重性与肺部影像改变严重性基本相符。

2.3 实验室检查特点 ①炎症方面的指标:发病初期(发热前3 d)白细胞数升高，65例外周血常规白细胞数升高，9例正常，最高21.30×109/L，中性粒细胞及比例均升高，最高达90.2%，平均为(81.4±8.5)%。CRP 正常22 例，52 例增高，最高125 mg/L。动态观察以上指标，随着病情好转未合并细菌感染者，白细胞数、中性粒细胞、CRP一般在治疗后5～7 d恢复正常;②免疫方面的指标:62例查T细胞淋巴亚群，CD3+升高49例，CD4+升高20例，CD3+降低8例，CD4+降低41例;③病原学方面的指标:大多数患者痰培养及血培养均为阴性，3例患者深部痰培养见嗜麦芽窄食单胞菌和1例肺炎克雷伯菌生长;④脏器功能的相关指标:45例不同程度凝血功能碍，主要表现为凝血酶原时间延长，纤维蛋白原增高。66例血气分析显示低氧血症，其PaO2/PiO2＜200 mm Hg 16例，200 mm Hg＜PaO2/PiO2＜300 mm Hg 50例。

2.4 影像学检查特点初期X线胸片或肺部cT片30例表现为散在淡薄影，18例见斑片状阴影，20例为双侧病变，伴胸腔积液者2例，气胸者4例。

并发症:并发急性呼吸窘迫综合征者7例，呼吸衰竭17例，心肌损害者21例，肝损害者15例，消化道出血者2例。

3 讨论

甲型H1N1流感是由变异的甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病，通过飞沫、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重且进展迅速，可出现病毒性肺炎合并呼吸衰竭，多脏器功能损伤，严重者可死亡［3］。本组74例患者中男性明显多于女性(47:27);就年龄而言，青壮年明显多于老年人，这不同于季节性流感。74例患者起病均较急，症状与普通流感相似，但肺部病变进展快，大部分病例早期外周血白细胞总数、中性粒细胞、CRP、升高，动态观察以上指标，随着病情好转未合并细菌感染者，白细胞数、中性粒细胞、CRP 一般在治疗后5 ～7 d 恢复正常［4，5］。

通过对74例甲型H1N1流感重症或危重症患者的治疗，现将治疗体会列举如下:①发热是甲流H1N1流感首发的主要症状。本研究观察到43例患者均以高热39℃起病，发热多持续3～7 d，使用奥司他韦和激素后均可退热。61例患者均有咳嗽，且为干咳，分泌物不多，随病情进展均出现血性痰或血痰;②甲流的特点是起病急，病情变化快，低氧血症严重，4例死亡病例多为此原因。“早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗”即关口前移是防控与有效治疗本病的关键，抗病毒治疗是甲型流感有效的治疗方法，尤其在早期应用效果更佳［6］。目前广泛应用奥司他韦，其活性代谢产物为强效的流感病毒神经氨酸酶抑制剂，可抑制病毒的黏附、播散及复制。重症病例应用奥司他韦治疗后的病死率明显降低，并且病毒载量明显低于未经治疗的患者哺抗病毒［7］。药物奥司他韦要及早、足量应用，要重视氧疗，必要时改用面罩吸氧，即使病程已经超48 h，也应积极给予奥司他韦治疗;③甲型H1N1流感重症及危重症患者应用糖皮质激素是主要治疗方法之一。激素应用的目的在于减轻全身炎症反应，减少肺部渗出，促进炎症吸收，并减轻中毒症状。另外，也可防止或减轻后期的肺纤维化，当患者短期内症状急剧加重，或胸片提示多发或大片阴影进展迅速呈渗出性改变时，是激素治疗的最佳指征;④机械通气是改善患者缺氧症状、提高血氧饱和度及氧分压的重要措施。在应用奥司他韦和糖皮质激素的前提下，应用无创通气取得了很好的效果。甲型H1N1流感危重症患者的特点是意识清楚，气道分泌物少。因此，较早使用面(鼻)罩人工通气是行之有效的方法，主要目的在于增加肺容量和功能残气量，打开萎陷的肺泡，并维持其处于开放状态，从而减少肺内静脉血分流，改善通气/血流比例失调和弥散功能障碍，提高PaO2和SPO2［8］。应用无创正压通气应注意监测，只要PaO2＞60 mm Hg，患者可以耐受，就可以坚持使用。如果病情加重，不能维持PaO2＞60 mm Hg或患者不能耐受无创正压通气者，应及早使用有创正压通气;⑤心理治疗:患者在住院隔离的初期都有强烈的心理反应，表现为恐惧、悲观、抑郁、烦躁和失眠等障碍，同时应用无创通气可增加患者的不适感。需对患者做大量的心理及沟通工作，使患者能克服心理障碍，积极配合治疗。必要时可适当应用镇静药;⑥综合支持治疗:患者应卧床休息，加强营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。咳嗽剧烈者可给镇咳药，咯痰或有痰不易咳出者给予祛痰药物应用。另外，74例患者中有4例气胸，发生原因可能与甲型H1N1病毒侵犯肺组织及胸膜，造成其脆性增加和(或)正压机械通气致气压伤和(或)患者极度烦躁等因素有关。

［1］ Adiego Sancho B，Omenaca Teres M，S Martinez，Cuenca S，et al.Human of swine influenza A(HlNl).Aragon，Spain.November，2009，14(7):20.

［2］ 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案，2009.

［3］ 黄建荣，连江山.甲型H1N1流感防治进展.中华危重症医学杂志，2009，2(1):14-18.

［4］ 高恒森，李铮，陈晖，等.儿童甲型H1N1流感患者临床特点分析.中国小儿急救医学，2009，16(6):533-536.

［5］ 李玖军，刘春峰，许巍，等.小儿甲型H1N1流感危重症诊治体会.中国小儿急救医学，2009，16(6):537-539.

［6］ 王晓杰，蒋荣猛，徐艳利，等.新型甲型H1N1流感危重症存活和死亡病例的临床特点分析.中华结核和呼吸杂志，2010，33(6):409-410.

［7］ Smith JR，Ariano RE，Toovey S.Neuse of antiviralagents for the management of severe influenza.Crit Care Med，2010，38(4Suppl):s43-51.

［8］ 曾维忠，李舜午，周源，等.重症甲型H1N1流感34例临床分析.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(3):233.

The clinical analysis of 74 cases in severe and critical H1N1 influenza

YANG Yue-jie，MA Chao，SUN Yan，et al.
The Sixth People＇s Hospital of Zhengzhou City，Henan 450053，China

ObjectiveTo analyze the clinical features of severe and critical H1N1 influenza.MethodsThe clinical data of 74 cases of H1N1 influenze were retrospectively analyzed.The clinical characteristics，treatment，and clinical outcome were analyzed.ResultsThe clinical characteristics of 74 cases of severe and critical H1N1 influenza were high fever，difficulty breathing，white blood cell count and inflammatory reaction index increased，autoimmune dysfunctions.The characteristics of imaging changes were progress fast，double lung involvement，give priority to lung parenchyma infiltrated.Some cases were interstitial lung infiltrates.ConclusionThe extrude performance are progress fast，difficult breathing and hyoxemia.The death risk factors are lung diseases，progress fast，gestation，basic diseases or the merge bacterium infection.Oseltamivir combined with glucocorticoid，the breath support and control mixed infection is the key for decrease the mortality rate.

H1N1 influenza;Severe;Critical;Clinical analysis

450053 郑州市第六人民医院