老年急性重症胆管炎临床分析

岳巍 刘校瑾

急性重症胆管炎(Acute ObstructiveSuppurative Cholangitis，AOSC)是外科常见的急腹症，病情进展迅速、并发症多、病死率较高，常需急诊手术[1]。现总结我院2006年1月至2009年12月收治的105例AOSC患者的临床资料，分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组90例患者，其中男45例，女35例;年龄60～86岁。既往有胆管结石病史55例、胆囊炎15例、梗阻性黄疸5例、胆管手术史15例。并存慢性内科疾病72例：高血压47例、糖尿病10例、慢性支气管炎肺气肿3例、冠心病10例、心律失常2例。

1.2 临床表现 全组病例均有不同程度的感染中毒症状，包括上腹痛、黄疸、体温高于38.5℃或低于35.5℃，脉搏快，＞110次/min，白细胞计数均在15×109/L以上，且中性粒细胞核左移。入院时根据有无休克(收缩压低于90 mm Hg，脉压差＜20 mm Hg)分为轻型71例，重型19例，在重型中根据有无多器官功能衰竭(MOSF)分出特重型5例。血常规检查：WBC≥20×109L-72例，WBC＜4×109L-18例。心率 ＞120次/min 33例。

2 治疗与转归

本组90例患者入院后，立即给予输液、抗感染治疗，密切观察生命体征和局部体征，纠正水、电解质紊乱，恢复血容量;本组均经急诊手术行胆总管切开减压、取石、T管引流术。术中所见，均有胆总管扩大，内径在1.5～3.0 cm之间，脓性高压胆汁;其中肝外梗阻70例，肝内梗阻20例，术后继续输液、抗感染治疗，有持续低血压或MOSF者，送ICU监护治疗。经治疗，本组90例中，死亡5例，死于多器官衰竭症，其余85例均痊愈出院，住院15～30 d。其中，轻型者死亡1例，重型者死亡1例，特重型者死亡3例。

3 讨论

3.1 临床特点 病理改变与临床表现不符合本病的容易延迟诊断、误诊。由于老年人中枢神经系统传递机制和周围神经内的冲动传导功能减退，对痛觉感应较迟钝，加上腹壁肌肉松弛，往往病变严重而表现轻微;老年人一旦出现体温不升或高热脉搏增快，呼吸加速，神志改变，是高危症候群信号，血压下降是本病晚期;老年人全身各系统器官生理性退变，各脏器代偿能力下降，免疫功能低下肝脏功能受损使机体抗病能力明显下降，在急剧增高的胆道压力下，严重感染的脓性胆汁逆流入血，导致病程发展加快;一旦发生休克，易导致各重要脏器功能损害，使休克进一步加深，复苏更加困难;合并病增加了本病治疗的难度，降低了老年人的抗病和耐受手术的能力，给治疗带来了很大的困难;老年人常存在脏器功能不全的危险，再感染和休克的情况下易发生脏器功能衰竭，因此要及时处理和保护各脏器功能，降低死亡率[2]。

3.2 治疗 AOSC病情一般都危重，应采取谨慎而又积极的态度，早期手术治疗[3]。高龄患者并非手术禁忌证，年龄本身也不是造成手术治疗死亡的原因。关键在于主要脏器功能是否良好，术前准备、术后处理是否及时妥当，并发症的防治是否及时。对于已确诊的患者，术前动态观察时间应＜24 h，应在出现休克和(或)精神症状之前采用手术治疗，越早手术效果越好。手术难度不应成为放弃手术治疗的理由。只有早期手术，和采取不同的术式才能降低老年人ACST的病死率。已出现休克的患者先给予抗休克、抗感染治疗，病情一旦稳定或好转，是施行胆道减压引流手术的适宜时机，但有时为避免延误抢救也应在抗休克、抗感染的同时急诊手术。

3.3 死亡原因及预防 临床医师治疗不果断;患者及家人对疾病及愈后心存顾虑;就诊时间迟，延误治疗;症状不典型易误诊;患者出现休克时当作手术禁忌或者试图提高血压，失去抢救机会;老年患者心、肝、肾等器官功能下降，代偿机能明显降低，又合并各种慢性疾病，并发症发生率极高;由于AOSC时胆道感染，胆道内压力增高，大量细菌和内毒素，经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多脏器功能损伤，内毒素中毒性休克，进而导致全身炎症反应综合征[4]。因此对老年疾病应有充分的诊识及重视;临床医师要在术前与患者及家人充分的沟通，告知其手术是治病救命的有效手段，但手术有可能不彻底，也可能出现再次手术甚至误诊情况发生。

3.4 围手术期处理 胆道梗阻导致胆道高压，感染性胆汁逆流肝血窦进入血液循环，引起全身脓毒血症，梗阻作为ACST的首要矛盾，及早进行胆道减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施，本研究表明非手术组病死率远比手术组高[5]。由于老年人病情复杂，对急诊手术耐受性差，所以术前进行短暂、积极的准备颇为重要。老年人总体液量及电解质较年青人少，低钾血症易造成和加重心律失常，故恢复血容量及改善血管和组织的血流灌注是重要的治疗措施，可提高患者对手术的耐受性。总之，老年AOSC只有早期诊断，及时纠正休克，加强围手术期处理，采取正确的手术方式，才可最大限度的降低病死率。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：581.

[2]朱平仔.48例老年重症胆管炎临床分析.肝胆胰外科杂志，2007，19(1)：51-52.

[3]石景孙.急性重症胆管炎处理方法的选择.临床外科杂志，2004，12(12)：722.

[4]陆伟.老年急性重症胆管炎手术时机和死亡原因的探讨.肝胆外科杂志，2002，10(3)：217.

[5]陈云波.老年急性重症胆管炎的治疗.中国老年病学杂志，2004，24(9)：823.