剖宫产切口妊娠临床治疗分析

史莉

剖宫产切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维组织所完全包绕，是一种少见而危险的异位妊娠。近年来随着剖宫产的增多，其发生率呈上升趋势。由于对此类妊娠缺乏深入了解，其首次诊断率较低，特别在基层医院仅满足于妊娠的诊断而行清宫、引产等治疗方式而致大出血。河南沈丘县计划生育医疗服务站妇产科近10年明确诊断治疗21例CSP患者，现就其临床资料进行回顾分析，探讨其临床特征和治疗措施，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科近10年来收治CSP患者21例，患者年龄23～40岁，孕次2～7次，产次1～4次，剖宫产术次数1次为15例，2次为5例，3次为1例。前次剖宫产距此次CSP时间为10个月到10年，均为子宫下段横切口。21例患者中，14例在我院首诊，7例急诊转入。15例有停经史，停经时间为42～91 d，3例人工流产术后半个月至1个月，3例药物流产后半个月至1个月。

1.2 临床表现 本组21例患者均表现为阴道出血，其中大出血者10例，少量出血伴下腹痛7例，少量出血不伴明显下腹痛4例。3例人工流产术后和3例药物流产术后半个月到1个月之间仍有持续或不规则阴道出血，量多于月经。4例停经后阴道出血，外院B超诊断为“难免流产”行清宫术，术中发生大出血。妇科检查：宫颈未见异常，宫颈管存在，子宫不同程度增大，子宫前下段可触及不均质包块。

1.3 影像学诊断 21例患者血β-HCG 300～25480 U/L均明显高于正常值，尿β-HCG均阳性;9例患者B超显示子宫增大，宫腔线清晰，宫腔内未见妊娠证据。子宫下方不均质占位病变突向膀胱或浆膜，直径均大于4.2 cm，周边血流丰富。6例患者B超可见子宫前下段妊娠囊，其中3例囊内未见胎芽及胎心搏动。6例子宫下段处包块破裂，腹腔可见液性暗区，子宫下段瘢痕处表现为异常低回声区或混合性包块，下段肌层变薄或边界不清。人工流产者见子宫下段瘢痕处杂乱回声团，内不规则无回声，边界不清，向浆膜面突出。

1.4 治疗方法 本组21例患者均行药物保守治疗，其中17例获得成功，患者均予以米非司酮15 mg，口服，2次/d，继服5 d，甲氨蝶呤(MTX)50 mg，深部肌内注射，1 次/d，共用 5 d，停经时间超过50 d者加用宫外孕Ⅰ号煎服，连续5 d。同时予以抗生素预防感染及止血支持治疗，治疗1周后根据B超及血β-HCG复查结果决定是否追加治疗，4例大出血患者行手术，2例行病灶部位楔形切除术，2例行子宫次全切除术，术后发现病变累及肌层。所有患者均行病理检查证实为妊娠组织。

2 结果

保守治疗21例，治疗前盆腔包块3～5 cm，治疗后包块消失，β-HCG降至正常，1.5～2.0个月后，月经恢复正常。5例保守治疗后，仍有反复阴道流血，采用病灶部位楔形切除瘢痕修补术，患者1～5个月后月经恢复正常，2例大出血患者因术中出血难以控制，发现子宫前壁广泛出血坏死，病变累及肌层，为挽救患者生命，履行子宫次全切除术，术后7 d出院，一般情况好。

3 讨论

剖宫产子宫切口妊娠是剖宫产术后罕见而危险的妊娠类型，其病因尚不明确[1]，目前认为剖宫产造成的子宫内膜及肌层损伤和瘢痕形成是主因，滋养细胞侵入子宫肌层生长，植入穿透宫壁，随着妊娠进展造成子宫破裂及大出血。子宫内膜间质蜕膜缺如或缺陷、剖宫手术中切口缝合错位及感染、愈合不良、子宫下段致切口位置过高、多次宫腔操作等均可诱发CSP。其临床特点为：剖宫产病史;停经后有不规则阴道流血，尿β-HCG阳性;清宫术中大出血或清宫术后反复阴道出血;术前血 β-HCG阳性;B超或彩色多普勒检查子宫下段不均质团块，血流丰富或孕囊。该妊娠类型因其没有明显特点，常致误诊[2]。在基层医院诊断率低，原因为医院诊疗技术欠缺，B超医生对不均质肿物及孕囊位置判断不清，妇产科医师仅满足于妊娠的诊断。

近年来随着剖宫产的上升趋势，其切口妊娠也有上升趋势，在有剖宫产史的妊娠中超过宫颈妊娠，早期诊断及处理非常重要[3]。目前诊断主要依靠：询问病史及妇查，对于有1次或1次以上剖宫产史，人工流产史，本次早孕有阴道流血，宫体下段膨大者应以重视;血β-HCG阳性，但尿β-HCG阴性者不能排除;B超是常用的可靠方法，可用腹部超声或腔内超声，可在子宫峡部前壁发现孕囊，孕囊与膀胱之间距离＜5 mm，孕囊与膀胱之间肌层有缺陷，磁共振及内镜对诊断该妊娠类型也有帮助。本组采取保守治疗，以杀死胚胎，保留子宫，保持生育能力为目的。甲氨蝶呤和米非司铜片联合应用，对于孕期＞60 d者加用异位妊娠1号可提高疗效，MTX可有效杀死胚胎，而米非司酮则能使绒毛和蜕膜组织发生坏死，两种药物联用可取得较好的效果，保留了生育能力。

总之，剖宫产术后切口妊娠是一种少见的高危妊娠，应引起临床医师的高度重视，仔细病史询问，准确的B超检查是确诊的重要手段，根据病情选择合适治疗方案，保证患者的康复。

[1]金伟.腹腔镜手术治疗异位妊娠11例报告.中国医药导报，2008，5(12)：159.

[2]张生平.剖宫产子宫切口妊娠临床分析.中国当代医药，2010，17(8)：164-168.

[3]纪宝凤.剖宫产切口妊娠16例临床分析.中国计划生育和妇产科，2011，3(3)：73.