浅谈阑尾炎术后早期肠梗阻的诊治

王静凯

阑尾炎术后早期炎性肠梗阻是阑尾炎手术后常见并发症，一般发生在阑尾切除手术后1～3周内，由于手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻，如处理不当，会出现肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症。我院2002～2011年共收治炎性肠梗阻23例，现结合文献总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共收治阑尾术后早期机械性肠梗阻患者23例，其中男14例，女9例;年龄19～76岁，平均38岁。全组患者首次均诊断为急性阑尾炎而行阑尾切除术，术后病理诊断：急性单纯性阑尾炎5例，急性化脓性阑尾炎10例，急性坏疽性阑尾炎8例。完全性肠梗阻9例，不全性肠梗阻14例。所有病例在阑尾炎手术后胃肠功能恢复正常后出现肠梗阻的临床表现，症状出现时间为术后4～21 d(平均7.2 d)。既往有手术史者9例，其中两次手术以上4例。症状出现时间：术后1周内9例，1～2周12例，超过2周2例。术后均出现腹胀，停止排气、排便21例，腹痛18例，呕吐13例。辅助检查：全组腹部X线摄片检查，均有明显肠腔内积气，不同程度肠管扩张，液气平面。B超检查19例，其中17例提示不同程度肠管扩张伴积气积液。CT检查2例，均提示肠壁水肿增厚、肠管扩张、肠腔积液、积气、渗出。

1.2 临床表现 粘连性肠梗阻的临床表现一般比较典型，患者术后诉腹胀，伴有恶心、呕吐。呕吐物一般为绿色胆汁样，由于术后患者禁食时间较长，因此呕吐物以液体为最多。同时无大便排出，也无肛门排气，或有排气、排便，但是量很少。查体可见明显的腹胀，有时可见胃肠型。触诊一般腹软，全腹可有不固定的压痛。叩诊可闻及明显的鼓音。听诊可闻及肠鸣音低钝，偶有亢进。

1.3 辅助检查 凡是术后有可疑症状，怀疑肠梗阻的都应该摄腹部立位X线片。典型的肠梗阻的诊断应该不存在困难，有2个以上的气液平面，下腹部小肠含气影少，即可诊断为肠梗阻。

1.4 实验室检查 血清电解质的测定有着非常重要的意义，其能够区分肠梗阻的原因是动力性还是机械性。化脓性阑尾炎的患者一般就诊前的症状较重，术前常有呕吐、纳差，常伴有电解质、酸碱等紊乱。血清钾离子低的情况容易造成麻痹性的肠梗阻。这种情况下补充钾离子能够解除肠梗阻。曾有1例患者术后腹胀一直不能解除，精神萎靡不振，给予查电解质发现血钾只有2.9 mmol/L，立即给予补充钾离子后精神有所好转，次日腹胀症状也立即缓解。本文中的21例患者，其血清电解质都在正常范围之内，发生肠梗阻都是粘连性的。

2 方法

全组早期采取保守治疗，主要方法有：①持续胃肠减压，引流出的胃液能够减轻肠道的负担，缓解腹胀的症状。②完全胃肠外营养支持，维持水电解质平衡。③应用糖皮质激素(地塞米松静脉注射，5 mg/8 h，1周后逐渐停药)以减轻炎症反应。④使用生长抑素(3 mg/12 h)以减少消化液的分泌，直到病情缓解后逐渐停药。⑤使用广谱抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血症。⑥腹部给予微波理疗。部分患者在胃肠道功能部分恢复后给予消化道动力药物促进肠蠕动。保守治疗30 d无效者予以手术治疗。手术包括肠粘连松解，部分小肠切除。治愈标准：腹胀腹痛消失;肛门恢复排气排便;24 h鼻胃管引流液少于400 ml，不含胆汁;停用生长抑素后症状没有反弹;肠鸣音恢复;腹部柔软，坚韧感消失;恢复饮食后梗阻症状不再出现。

3 结果

23例患者治愈时间在第1周内6例，第2周内11例，第3周内5例，第4周内1例，平均住院时间14.6 d。19例患者经保守治疗痊愈。4例手术治疗后痊愈，其中2例保守治疗时出现绞窄性肠梗阻，即行手术探查。术中见部分肠管坏死，行小范围梗阻坏死肠段切除术;1例保守治疗30 d无效行剖腹探查术，术中见部分小肠明显狭窄、瘢痕增生、无弹性、肠壁高度水肿，行小肠部分切除术;1例因未能耐心保守治疗而行手术，术中见小肠广泛粘连，肠壁广泛高度水肿，行肠粘连松解时并发肠破裂而行大部分小肠切除术;术后并发肠瘘1例，经再次手术后治愈，另1例因切除大部分小肠术后并发短肠综合征。本组经治疗后均痊愈出院。

4 讨论

阑尾术后并发早期机械性肠梗阻并不少见，其原因通常与阑尾炎的病理类型有关。化脓性或坏疽性阑尾炎并发腹膜炎患者术后早期肠梗阻多为腹腔炎性渗出物形成早期粘连所致，但对单纯性阑尾炎术后出现早期肠梗阻者则应考虑少见的特殊原因。

分析本组23例的临床资料并复习有关文献，我们认为阑尾术后早期肠梗阻主要由下述因素引起：①阑尾术后并发早期肠粘连。②腹腔引流管压迫肠管。③关腹时肠管被误缝至腹壁切口上。④阑尾炎并存肠粘连。⑤阑尾炎并存结肠癌致后者被漏诊，术后出现结肠梗阻。⑥阑尾术后回盲部炎性假瘤形成。⑦阑尾术后并发肠套叠[1]。⑧阑尾术后并发肠扭转[2]。⑨阑尾术后肠管嵌顿于引流口致肠绞窄[3]。

防治阑尾术后早期肠梗阻的关键在于正确的术前诊断和妥善的术中处理。对阑尾炎伴有明显腹胀、呕吐及肠鸣音亢进者，术中如发现阑尾炎症轻微而肠管粘连扩张、腹腔有渗液时，切忌盲目行阑尾切除，必须进一步检查，以明确是否伴有粘连性肠梗阻。阑尾炎并存结肠癌患者其结肠癌常易被漏诊漏治，故对年龄大于40岁，有大便习性改变或贫血等高度可疑症状者行阑尾手术时应选用右下腹直切口，以便术中对结肠病变的探查和处理。对化脓性或坏疽性阑尾炎患者，术中应尽量吸尽脓液，力争不放置腹腔引流管，以减少肠粘连的发生，如确需放置引流管时，引流管不可骑跨压迫肠管，引流口不可过大，以免发生肠管嵌顿引流口。对阑尾根部坏疽或穿孔，盲肠壁炎症严重，阑尾切除后残端无法包埋者，可用阑尾系膜缝盖残端，避免将大网膜缝至残端，对大网膜炎症明显者应一并切除之，防止术后发生大网膜粘连综合征或大网膜脓肿形成。阑尾术中关腹时发生剧烈呕吐或鼓肠者应警惕有无缝肠管的危险，对鼓出切口外的肠管应先予理顺后再依次回纳腹腔，以防发生术后肠扭转。

[1]茅时英.阑尾截除术后并发肠套叠一例报告.上海医学，1981：37.

[2]李钧，刘长建.与阑尾手术有关的医源性疾患.腹部外科，1991，4(3)：108-109.

[3]闵兴明，熊端齐，伍学才，等.阑尾切除术后早期再手术64例临床分析.实用外科杂志，1992，12(4)：185-186.