彩色多普勒超声在肾移植活体供肾血管检查中的应用

冯冰 吴刚 闫天中

肾移植术是目前治疗肾功能衰竭的最佳方法，对肾移植术前供者肾脏血管解剖结构的观察和评价，以往依靠数字化减影肾血管造影术及多层螺旋CT血管成像[1]。彩色多普勒超声作为一种无创、有效、方便的肾血管检查技术虽已在临床广泛应用，但用于肾移植供体肾血管检查国内外均无相关文献报道，本文回顾性分析了我院经彩色多普勒超声检查的活体供肾患者46例，并与CT血管成像和手术结果对比，旨在探讨彩色多普勒超声在肾移植活体供肾血管检查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年4月至2009年12月肾移植活体供肾者46例，术前均先行彩色多普勒超声检查，发现异常肾血管的患者再行CT肾血管成像。其中，男38例，女6例，年龄22～48岁，平均34岁，均为直系亲属供肾。2例因受检者过度肥胖肾血管难以清晰显示，余44例肾血管均清晰显示。

1.2 仪器与方法 采用ALOKA a10及ALOKA a5彩色多普勒声像仪，探头频率3.5～5 MHz。彩色多普勒取样框以完整显示肾动静脉全程为准，多普勒取样容积的大小为1～3 mm，声速与血流方向的夹角为0°～60°，采取腹正中横切及侧腰部冠状切常规扫查切面，并结合右前腹肋间或肋缘下扫查，在深吸气末屏气利用肝、胆囊作透声窗来显示右肾动脉。对于肥胖患者，行左腋前线肋间或肋缘下探头加压扫查，利用左肾作透声窗来显示左肾动脉。在肾上下极处寻找极副肾动脉，于主肾动脉周围仔细寻找门副动脉，并观察肾动脉主干长度及有无狭窄，测量副肾动脉内径及距主肾动脉距离。同时观察肾静脉结构有无异常，肾静脉主干长度等。异常诊断血管行CT肾血管成像，并与之及手术结果对比。

2 结果

46例活体供肾患者44例获得清晰肾血管声像图，两例因患者过度肥胖和仪器条件限制未能清晰显示肾血管，故未纳入分析中。44例清晰显示肾血管病例中，副肾动脉16例，双侧均有副肾动脉6例，其中副肾门动脉5例，副肾上下极动脉11例;肾门前分支18例，其中双肾肾门前分支7例。副肾动脉内径最小者仅1 mm，开口距肾动脉开口最远者达5.6 cm;主干肾动脉长径＜1 cm者4例;肾静脉肾门后汇合10例，其中肾静脉主干＜1 cm者2例;左肾静脉胡桃夹显像2例。所有异常肾血管均行CT血管成像对比，声像图显示肾动、静脉结果均与CT肾血管显像及手术结果一致。

3 讨论

肾移植术当前被认为是治疗肾功能衰竭的最佳方法，而活体供肾较尸体供肾具有明显的存活优势，且目前肾源不足，充分利用供肾已成为同种移植的重要内容，肾血管畸形的处理直接影响供予的利用，为充分利用供肾，必须从采集和正确处理肾血管畸形二方面着手[2、3]。而供受体的血管解剖是肾移植手术的基础，因此术前全面了解相关血管解剖对供受体的筛选、手术方案制定及避免供受体并发症等方面均有重要作用。尤其是新开展的经腹腔镜下供肾切取术的增多，因腹腔镜下不易了解肾血管的解剖细节，使手术前评价肾血管极为重要。

双侧肾脏均为单支肾动脉者文献报道[4]仅占70%，30%会出现多支肾动脉。副肾动脉通常起源于 T11～L4椎体水平的腹主动脉至髂总动脉，为了不遗漏任何一支副肾动脉，本研究采用多部位多切面腹部扫查，所见16例副肾动脉均起源于腹主动脉，取肾移植时粗支动脉与髂内动脉端端吻合，极上副肾动脉与髂外动脉端侧吻合，极下副肾动脉与腹壁下动脉端端吻合;门副肾动脉则行髂内动脉分支端端吻合术。

识别肾动脉主干分支在肾移植中也十分重要，部分肾动脉在出主动脉的近端即开始分支，即过早分支，过早分支是供肾手术中应注意的重要血管变异，它们常决定取肾侧和手术吻合方式。Raman等[5]对126例供体肾CT研究发现，左右侧过早分支的发生率分别为21%和15%。本组资料显示两侧肾动脉过早分支3例，发生率约6.8%，远小于其报道，可能与人种和样本数较少有关。随着腹腔镜技术的发展，目前将距离腹主动脉＜15 mm的肾动脉分支为过早分支[6]，肾动脉主干分支距主动脉＜15 mm者不适合做肾切取移植术。彩色多普勒超声能准确显示肾动脉分支部位并准确测量分支近端肾动脉长度，为术前手术方式的制定及取肾方式提供重要依据。本组3例肾动脉过早分支病例，肾动脉长度范围0.5～1.5 cm，发生于右肾1例，左肾2例，移植时均取左肾，2例左肾动脉过早分支吻合均采用裤衩吻合方式。

肾静脉变异较动脉少。据报道约92%的个体每侧肾脏均为单支静脉，双支静脉常发生在右肾[7]，而左侧肾静脉变异发生率却高于右侧。左侧肾静脉变异主要为多支、绕主动脉左肾静脉、主动脉后左肾静脉、肾静脉晚期汇合、重复下腔静脉、重复肾静脉、腰静脉汇入等。本组资料发现肾静脉晚期汇合2例，均发生于右侧，后经CT证实，手术取左肾移植。2例左肾静脉胡桃夹现象患者，均取左肾移植，这样既解决了供体左肾静脉异常问题，也避免了取右肾移植后左肾病变影响供者健康。

由于肾血管的正常变异发生率高，术前正确评估供肾血管解剖关系及变异情况，确保供体、受体双方的安全，对手术成功非常重要，以往肾血管的检查依靠造影及CT血管成像技术，但部分患者受造影剂过敏等限制，且要接受大量的辐射，并不是理想的首选检查方法，彩色多普勒超声能清晰显示肾动脉主干及分支肾动脉结构及血流状况，且作为一项无创、经济、可靠的检查方法已得到普遍的认可，也将逐渐取代DSA及螺旋CT肾血管成像而成为肾移植术前评价活体供肾血管的首选方法之一。

[1]宋芸，杨学华，孟晓，等.64层螺旋CT肾血管成像在肾移植术前评价活体供肾的价值.临床放射学杂志，2009，28(3)：368-370.

[2]Nakamura Y，Konno O，Matsuno N，et al.How can we increase living related donor renal transplantations?Transplant Proc，2008，40(7)： 2104-2107.

[3]Singh PB，Goyal NK，Kumar A，et al.Renal transplantation using live donor with vascular anomalies：a salvageable surgical challenge.Saudi J Kidney Dis Transpl，2008，19(4)： 554-558.

[4]张际青，张小东.活体供肾肾移植的血管应用解剖.中国修复重建外科杂志，2009，23(9)：1138-1142.

[5]Raman SS，Pojchamarnwiputh S，Muangsomboon K，et al.Surgically relevant normal and variant renal parenchymal and vascular anatomy in preoperative 16-MDCT evaluation of potential laparoscopic renal donors.AJR Am J Roentgenol，2007，188(1)： 105-114.

[6]Chai JW，Lee W，Yin YH，et al.CT angiography for living kidney donors： accuracy，cause of misinterpretation and prevalence of variation.Korean J Radiol，2008，9(4)： 333-339.

[7]Kawamoto S，Montgomery RA，Lawler LP，et al.Multi-detector row CT evaluation of living renal donors prior to laparoscopic nephrectomy.Radiographic，2004，24(2)：453-466.