Pilon骨折的治疗进展

李红 曾本强 吴思宇

Pilon骨折的治疗进展

李红 曾本强 吴思宇

Pilon骨折是临床上常见多发性骨折，治疗方式还没有固定的模式。不同类型的骨折有不同治疗方法。其中软组织的保护，手术时机的把握，固定的选择，直接关系到手术的成败。本文就不同类型的Pilon骨折的治疗方法逐一评价，以期寻找对于不同类型pilon骨折的治疗方法。

Pilon骨折;软组织;进展

骨折是由法国放射学家Destor于1911年首次提出，骨折的特点:胫骨远端具有典型的不同程度的压缩性粉碎性骨拆的表现，对骨科医生而言，Pilon骨折的治疗是非常棘手，尤其是处理复杂性Pilon骨折时，软组织损伤引起的术后伤口幷发症高。因此，非常必要对软组织损伤的保护，对于Pilon骨折的治疗目前仍存在分歧和争议，不同类型的Pilon骨折临床上有不同的治疗方法，本文将对Pilon骨折各种类型的基本治疗原则进行论述，对不同类型的Pilon骨折选择不同的治疗方案，对降低术后伤口感染等并发症有着积极的作用。

1 损伤机制及放射解剖学分型

Pilon骨折的分类有助于指导治疗及制定手术方案。目前公认的轴向暴力或下肢的扭转暴力是造成此损伤的主要原因，常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、拌倒扭伤等，临床上使用Rued和Augower［1］分型较多，一般分为3型。Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折;Ⅱ型为关节的劈裂，骨折明显移位的中度粉粹性骨折。Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉粹性压缩性骨折。AO分型系统对胫骨下端骨折提供了更全面的描述，A型为胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎程度分为A1、A2和A3 3个亚型;B型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B1、B2和B3 3个亚型;C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C1、C2和C3 3个亚型。根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折。最近Topliss CJ等［2］在CT检查的基础上将其分为2大类10型，失状型多见于高能量创伤，且伴有内翻成角，而冠状型多见于低能量损伤，伴有外翻成角，同时Topliss还描述Pilon骨折六大常见骨折的位置，前、后、前外、后外、内侧及中央塌陷骨折块，中央塌陷骨折块常见于高能量Pilon骨折，表现为完全的关节内嵌插骨折块。

2 治疗策略

2.1 软组织损伤的处理 踝关节端仅有少量的软组织覆盖，因此Pilon骨折时极易造成软组织损伤，治疗Pilon骨折必须重视对软组织损伤程度的评估，即使没有开放性损伤，同样需要重视，对于C3型开放性损伤的Pilon骨折，对软组织损伤的处理尤其重要，入院后均应行急诊常规清创，闭合创面，跟骨牵引，术后加强抗感染，脱水等对症处理。待炎症控制，肿胀减弱，皮肤褶皱出现后再行手术。采用真空负压吸引装置治疗开放性骨折相关的软组织损伤，有助于促进创面的愈合和避免伤口并发症［3］，对于AO分型A、B型骨折，常会出现明显的张力性水疱，Strauss等［4］将张力性水疱分为水性和血性水疱两种亚型，幷研究证明:待水疱消失，软组织愈合良好，可将软组织并发症降至最低。

2.2 手术入路的选择 手术切口的选择很重要，直接关系到手术的成功与否。切口的选择应通过CT扫描来确定，因为CT片不仅能够很好的显示骨折形态，骨折块数量，移位程度以及胫腓骨之间的关系，判断前方和后方下胫腓韧带是否断裂，同时还能发现极小的骨折片，诊断意义巨大，对确定切口部位的钢板、螺钉固定位置有很好的帮助。

AO原则强调腓骨嵴后侧的直切口与胫骨标准前内侧切口之间必须保证7 cm的安全距离，以保证前方皮肤桥的血供。实际的操作中取决于软组织损伤程度。Howard［5］研究平均皮肤桥为5.9 cm，随访手术后3个月无皮肤桥坏死病例，认为:只要手术前仔细考虑血管分布区域情况，微创操作，勿损伤重要的血管，小于7 cm切口也可使用;前内侧切口适应于软组织条件尚可，AO分型Ⅰ型和部分Ⅱ型;胫骨下关节面的粉碎性嵌插的骨折，前方切口常无法暴露侧方骨折块，不能充分显示整个关节面而不能判断复位情况。外侧切口可充分暴露腓骨下端及胫骨后方;前内侧切口结合外侧切口可充分暴露整个胫距骨关节面及腓骨骨折端，因此，此切口在临床上得到广泛的运用。

3 固定的选择

3.1 保守治疗是指用手法复位，跟骨牵引，石膏托等外固定进行的治疗，主要用于无明显移位的Ⅰ型骨折。此骨折关节囊完整。胫骨远端关节面解剖形态基本正常，以及全身情况差难以耐受手术的患者;但对于Ⅱ和Ⅲ型骨折，因其不能回复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃［6］。

3.2 有限内固定结合外固定支架固定术 外固定的支架技术的日益完善已广泛应用于Pilon骨折的治疗，具有操作简单、安全、创伤小，可牵引、复位、加压、固定、调整骨折端等优点，但单纯的外固定支架固定其畸形愈合和钉道感染率较高［7］。胫骨外固定的同时结合腓骨内固定，术后可早期活动，有利于关节软骨的营养，降低创伤性关节炎及伤口并发症的发生率，尤其适应于高能量所致的Pilon骨折。一般步骤是:在C型臂X线机透视的情况下，利用外固定支架的牵开和韧带的整复作用进行复位和固定。复位不满意时可使用关节镜或小切口进行帮助，必要时通过小切口用拉力螺钉、克氏针或小支持钢板固定骨折［8］。李红等［9］采用有限内固定结合外固定支架治疗C3型Pilon骨折28例中，其优良率达90.2%。Endres等［10］通过对比Ilizarov外固定支架结合微创内固定方法与传统技术的疗效，得出外固定支架结合微创内固定术治疗效果满意率高达73.0%，高于传统方法的33.3%，治疗效果更佳。

3.3 切口复位内固定术(ORIF)和分步延期(ORIF) 高能量Pilon骨折在软组织未修复前过早重建，会导致伤口崩裂以及深部感染等灾难性后果，故目前主张采用分期治疗以降低伤口并发症发生率［11］。一般分为四个步骤进行:即恢复肢体长度，重建胫骨骨关节面，干骺端骨移植，连接胫骨骨干和干骺端。①恢复肢体的长度，对于伴有腓骨骨折，在准确复位后，一般采用1/3管型薄钢板固定或者克氏针髓内固定，先恢复腓骨长度。如果腓骨为粉碎性骨折，难以确定腓骨的长度，可首先行胫骨重建找出胫骨主要骨折块，以恢复胫骨正确的长度，并在此基础上来恢复肢体的长度。②重建胫骨下关节面，重点是复位内侧骨块、前外侧骨折块和后侧骨折块。③干骺端骨缺损处植骨。植骨以自体髂骨为首选，不宜采用同种异体骨移植，目前提倡首次积极植骨，等到骨折延迟愈合或不愈合时才植骨，明显延长了骨折愈合时间。④连接胫骨骨干和干骺端，对于软组织条件许可，一般选用在内侧或前侧钢板固定，考虑到软组织的并发症的发生，目前使用较多的是微创锁定钢板。Gardner等［12］报告:分3期治疗10例C3型开放性节段性骨缺失的Pilon骨折，早期行清创及外固定支架术;待1～3周软组织情况稳定后行切开复位内固定术，并植入抗生素珠链;2期术后平均3个月再行3期植骨术，9例术后平均24周痊愈，并发症少，治疗效果好。

3.4 微创手术技术(MIPPO) 微创手术技术已在临床广泛应用，MIPPO技术是指经皮微创钢板接骨术，是在生物学基础上发展起来的一种新型钢板内固定技术，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的内固定，最大程度保护骨折断端及其周围血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境。Lee等［13］报告了经皮植入锁定钢板的手术技术，认为无需植骨的、非粉碎性的闭合性干骺端Pilon骨折是其最佳适应证，术前需CT检查以确定关节损伤范围及关节内骨折的程度，在软组织条件允许的情况下，可在小腿远端做约3.5 cm的前内侧切口，直接植入锁定钢板，大大减少了对骨膜血供和软组织的破坏，有效地降低了术后软组织并发症率。Hasenboehler等［14］和 Bahari等［15］也报告了采用 MIPPO 技术治疗 Pilon骨折，取得了较好疗效。

4 并发症的防治

Pilon骨折并发症的发生率高，可达45.1%［16］尤其是高能量致伤的Pilon骨折。一般可分为早期和晚期并发症。早期并发症包括伤口裂开，皮肤坏死，表浅和深部感染;开放性骨折和闭合性骨折的发生率无明显差别，提示早期并发症的发生可能与手术切口的位置、手术时机的选择、手术熟练程度把握有关。Kao KF等［17］行胫骨切口时，从胫骨后缘经内踝至前缘不但可以避免因两切口过近发生皮肤坏死，而且还可以完整的暴露关节面。外固定支架引起的针道感染经常发生，Leung F等［18］研究其感染率达29%，除术中严格的无菌操作外，术后加强护理至关重要，每日观察针道的情况，局部使用75%乙醇静脉滴注，2～3次/d。晚期并发症包括骨折延迟愈合，不愈合，畸形愈合，创伤性关节炎，关节僵硬，慢性骨髓炎等。创伤性关节炎的发生与骨折、软组织损伤程度，术后骨折的情况以及是否行早期的功能锻炼有关。晚期并发症的治疗都比较困难，对于关节功能不能重建者，可以考虑行关节融合术和截肢术，但应严格掌握其适应证和谨慎实施［19］

总之，Pilon骨折的治疗并没有固定的程序和方法，也缺乏前瞻性和随机性的研究。Blauth等［20］提出的“3P”生物学原则很值得参考，即保持(Preserve)骨和软组织血液供应;施行(Perform)关节面的解剖复位;提供(Provide)踝关节早期活动的内固定。随着经皮微创接骨板固定术(MIPPO)和微创内固定系统(LISS)的应用，希望能在保留软组织覆盖与稳定重建关节面之间找到一个平衡点。

［1］ Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intra articular fracture of the lower end of the tibia.Clin Orthop，1979，138:105-110．

［2］ Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM.Anatomy of Pilon fractures of the distal tibia.J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(5):692-697．

［3］ Stannard JP，Robinson JT，Anderson ER，et al.Negative pressure wound therapy to therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma.J Trauma，2006，60:1301-1306．

［4］ Strauss EJ，Petrucelli G，Bong M，et al.Blisters associated with lower-extremity fracture:results of a prospective treatment protocol. J Orthop Trauma，2006，20:618-622．

［5］ Howard JL，Agel J，Barei DP，et al.A prospective study evaluating incision placement and wound healing for tibial plafond fractures.J Orthop Trauma，2008，22:299-305．

［6］ 刘英杰，刘利芳.Pilon骨折59例疗效分析.中华创伤骨科杂志，2004，6(2):234-235．

［7］ Papadokostakis G，Kontakis G，Giannoudis P，et al.External fixation devices in the treatment of fractures of the tibial plafond:a systematic review of the literature.J Bone Joint Surg(Br)，2008，90: 1-6．

［8］ Hak S K，Jam S J，Sang S K，et al.Treatment of tibial Pilon fractures using ring fixators and arthroscopy.Clinical Orthopaedics and Related Reseach，1997，334:244-250．

［9］ 李红，吴思宇，彭柯云.外固定支架结合有限内固定治疗C3型pilon骨折临床分析创伤外科杂志，2008，10(6):555-556．

［10］ Endres T，Grass R，Biewener A，et al.Advantages of minimallyinvasive reposition，retention，and Ilizarov-(hybrid)fixation for pilon-tibial-fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures.Unfallchirurg，2004，107:273-284．

［11］ Koulouvaris P，Stafylas K，Mitsionis G，et al.Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127:313-320．

［12］ Gardner MJ，Mehta S，Barei DP，et al.Treatment protocol for open AO/OTA type C3 pilon fractures with segmental bone loss.J Orthop Trauma，2008，22:451-457．

［13］ Lee T，Blitz NM，Rush SM.Percutaneous contoured locking plate fixation of the pilon fracture:surgical technique.J Foot Ankle Surg，2008，47:598-602．

［14］ Hasenboehler E，Rikli D，Babst R.Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture:a retrospective study of 32 patients.Injury，2007，38:365-370．

［15］ Bahari S，Lenehan B，Khan H，et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures.Acta Orthop Belg，2007，73:635-640．

［16］ Kilian O，Bundner MS，Horas U，et al.Long-term results in the surgical treatment of Pilon tibial fractures.Chirurg，2002，73(1): 65-72．

［17］ Kao KF，Huang PJ，Chen YW，et al.Postero-medio-anteror approach of the ankle for the Pilon fracture.Injury，Int J，Care Injured，2000，31:71-74．

［18］ Leung F，Kwok HY，Pun TS，et al.Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibia fractures.Injury，2004，35(3):278-283．

［19］ Neuman PC，Catalano JD.Treatment of the sequelase of Pilon fractures.Clin Podiatr Med Surg，2000，17:117-130．

［20］ Blauth M，Bastian L，Krettlek C，et al.Surgical opions for the treatment of severe tibial Pilon fractures:a study of three techniques.J Orthop Trauma，2001，15:153-160．

The Advance in the Treatment of Pilon Fracture

LI Hong，ZENG Beng-qiang，WU Si-yu．The people's hospital of Wenjiang，Chengdu 631110;Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military University，Chongqing 400042

The Pilon fracture is a common multiple fractures，but the treatment has no fixed pattern. Different types of fractures have different treatments.The soft tissue protection，operation time to grasp，a fixed choice，is directly related to the success or failure of the surgery.This article on the different types of pilon fracture treatment individually evaluated to look for different types of treatment of pilon fractures．

Pilon fracture;The soft tissue;Advance

631110 成都市温江区人民医院骨科(李红 曾本强);重庆第三军医大学大坪医院骨科(吴思宇)