探讨外鼻皮肤恶性肿瘤切除加创面修复27例的效果

阳细元 刘新智 邓光辉

探讨外鼻皮肤恶性肿瘤切除加创面修复27例的效果

阳细元 刘新智 邓光辉

目的 探讨外鼻皮肤恶性肿瘤手术治疗加Ⅰ期修复创面的效果。方法 复习我科经治的27例外鼻皮肤恶性肿瘤患者的临床资料，在手术切除肿瘤后，根据肿瘤性质及局部缺损等情况分别采取不同方法修复创面。结果 术后1个月患者对外观满意的总例数24例，不满意3例。结论 对外鼻恶性肿瘤行手术治疗，在根治肿瘤的同时行Ⅰ期修复，可提高术后的美学效果和患者的生存质量。

外鼻;皮肤恶性肿瘤;手术;Ⅰ期修复创面

临床上外鼻恶性肿瘤并不常见，治疗以手术切除为主要手段。而切除恶性肿瘤以彻底为第一原则，往往也就牺牲了患者在外形上的美观要求。我科自2002年1月至2007年6月采用手术治疗外鼻恶性肿瘤27例，按肿瘤手术切除原则的同时，结合肿瘤的性质、部位、大小及患者的年龄，选用不同的手术和修复方法，使外鼻恶性肿瘤患者的生存率和生存质量得到相应改善。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者27例，经病理证实为外鼻恶性肿瘤。其中男20例，女7例，男女比接近3∶1;年龄28～84岁，平均62岁，均无局部淋巴结及远处转移。病理类型:基底细胞癌19例，鳞癌3例(其中高分化2例)，恶性黑色素瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例，角化棘皮瘤恶变为高分化鳞癌3例。病变部位:鼻背10例，鼻翼5例，鼻尖2例，鼻唇沟6例，鼻根4例

1.2 手术方法 手术切除范围一般外缘取切缘阴性后再扩大5 mm，基底切达鼻骨骨膜或软骨膜，如肿瘤累及软骨或鼻中隔则彻底切除，甚至行全鼻切除。手术前讨论时即可按肿瘤大小、累及范围及深度制定手术及修复方案。本组14例肿瘤较局限，切除后缺损部直径＜2 cm，手术方法:直线缝合3例，邻近带蒂皮瓣11例;11例肿瘤切除后缺损直径＞2 cm，手术方法:创面游离植皮4例，双瓣5例，正中额瓣2例;2例累及鼻翼软骨或鼻小柱，切除软骨并以带有软骨的耳后游离皮瓣修复(打包加压2周)。

2 结果

2.1 27例患者中有3例术后接受了放射治疗，24例随访3年，其中有2例失访，1例死亡(死于他病)，3年存活率为87.5%(21/24)，存活患者局部均无复发征象。

2.2 术后医师和患者的满意度 术后1个月，患者满意16例，尚满意8例，不满意3例;医师满意22例，尚满意5例。术后随访2～3年，患者满意19例，尚满意4例，不满意1例;医师满意23例，尚满意1例。

3 讨论

外鼻恶性肿瘤多属皮肤癌，恶性程度低，发展较慢，且易于发现，可得到早期治疗，预后一般较好。男性发病率明显高于女性，本结果显示男女比接近3∶1，与文献报道一致［1］。临床上外鼻恶性肿瘤的治疗方法较多，可以选择手术、放疗、激光、冷冻等，但一般还是主张以手术治疗为主要手段。基底细胞癌和鳞癌可以先用放射治疗，而且治愈率也很高。但考虑到放射治疗后，照射野局部皮肤会变得缺乏活力，同时色泽也会明显不同于周围皮肤，故选择治疗手段时还是以手术治疗为主。①当肿瘤比较局限，缺损部直径＜2 cm，可切除肿瘤至切缘阴性后扩大行梭形切口(安全缘5～10 mm)，分离皮下，可直接分层缝合。如缺损较大不能直接缝合的，则可选用各类邻近带蒂皮瓣消除创面，如鼻唇沟瓣和额部推移皮瓣等，必要时可根据局部情况选用双瓣修复［2］。鼻唇沟皮瓣适用于年龄较大、面部皮肤松弛的患者，这样可以提供较多的皮肤。选用邻近皮瓣的优点是术后局部肤色一致且血供有保证;②肿块较大致切除后缺损直径＞2 cm者，则在创面充分止血并确保基底无瘤后，取锁骨上或腹部或上臂内侧全厚皮片行游离植皮术，取下皮片时尽量彻底去除皮下组织及脂肪层以提高存活几率。取皮区分离皮下后可直接分层缝合，手术创缘与皮片间断对边缝合后外周打包加压，术后2周拆包及拆线。该手术方案的缺点是植皮区皮色有些差，较易辨认出来。鼻背偏下部较大缺损可以尝试双侧鼻唇沟瓣或其他双侧不同型皮瓣修复，缺点是内眦有牵拉，不过时间稍长后会有改善。设计正中额瓣180°转瓣封闭时需注意蒂部必须包含有角动脉在内眦的分支，缺点是额瓣蒂需Ⅱ期修复断蒂;③肿瘤累及鼻翼软骨或鼻小柱者，我科选择的是扩大切除受累软骨并以包含有软骨的耳后游离皮瓣修复，需打包加压2周［3］。也可选用带耳廓软骨的部分耳轮复合瓣修复缺损，也需打包加压2周。耳后复合组织适应于鼻翼软骨破坏较多者，其缺点是游离皮瓣靠创面基底组织液渗透供养，故存活率偏低［4～5］。由于外鼻是面部最为突出的部分，对容貌影响极大。故手术根除病灶后，应考虑一下手术野的修复，尽量保全患者的容貌，以求患者术后能得到较高的生存质量。术中也要尽可能保持完好的面部形态和功能。沿皮纹做切口，并根据缺损区的部位、大小、邻近器官设计相应的皮瓣和修复方案，因为修复鼻缺损最适宜的组织为鼻本身［6，7］。在头颈部肿瘤术后缺损一期修复时，皮瓣的选择要慎重，首先要考虑组织的大小，所需的组织是皮瓣还是肌皮瓣;其次要考虑就近取瓣和组织瓣血供情况;第三要考虑供区的功能和外观。只有这样才能合理选择皮瓣，既达到修复的目的，又可最大限度地减少创伤。我科近几年在确保彻底切除肿瘤的前提下，因“瘤”而异地治疗并修复了一些外鼻恶性肿瘤患者，达到了远期疗效确切和术后面容保全的双赢，手术效果良好，值得在临床上推广。

［1］ 黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学．北京:人民卫生出版社，1998:280．

［2］ 代玉姣，蒋木勤．外鼻部皮肤癌74例临床分析．山西医药杂志，1994，23(3):153．

［3］ 周小屏，王泉良，汤君彦．外鼻肿块的手术治疗(附49例报告)．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1998，4(2):82-84．

［4］ 石孟志．外鼻肿瘤的手术切除与缺损修复．中国基层医疗，2003，10(1):78-79．

［5］ 薛明．口腔颌面部软组织损伤的临床治疗．中国基层医药，2004，11(11):1372．

［6］ 翦新春．口腔颌面部畸形缺损外科学．长沙:湖南科学技术出版社，200，327．

［7］ 刘辉，边聪，陆伟．134例头颈部肿瘤手术后缺损修复．肿瘤学杂志，2003，9(1):13-15．

417700湖南省双峰县人民医院五官科