腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的临床分析

许文景

腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的临床分析

许文景

目的 探讨腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血的原因和防治措施。方法 回顾分析30例患者的临床资料。结果 本组30例，其中22例术中钛夹夹闭止血，4例术中电凝止血，4例中转开腹;其中2例术后当天出现腹痛、腹胀并休克，急诊腹腔镜下探查，为胆囊动脉断端钛夹松脱，再次行钛夹夹闭止血，术后恢复顺利;所有出血病例未发生胆道及大血管损伤等严重并发症，全部病例均痊愈出院。结论 熟悉胆囊动脉起源，正确辨认胆囊动脉变异及合理处理Calot三角解剖结构，是减少胆囊动脉出血的关键;对不同部位的胆囊动脉出血采取不同的措施，大部分胆囊动脉出血是能够在腹腔镜下得到控制的。

腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血;预防;治疗

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)中胆囊动脉出血往往出血量较大，出血速度较快，术中处理较为棘手，如处理不当可能造成胆道及大血管损伤［1］。现回顾分析近年来LC中胆囊动脉出血30例，分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为我院2006年2月至2010年10月发生动脉出血的30例患者，其中男14例，女16例，年龄24～72岁;发生原因:游离、剪断胆囊管时损伤胆囊动脉12例，电凝游离胆囊床时切断胆囊动脉分支出血6例，损伤胆囊变异血管出血7例，胆囊穿支血管出血5例。

1.2 处理方法 分离钳夹住出血点，吸引器吸去积血，用电凝止血或用钛夹准确将其夹闭。如出血凶猛，则用胆囊或纱布块压迫出血部位10～20 min，移去压迫物，吸去积血，钛夹夹闭。术中不能及时控制出血的，则中转开腹。

2 结果

本组30例，其中22例术中钛夹夹闭止血，4例术中电凝止血，4例中转开腹;其中2例术后当天出现腹痛、腹胀并休克，急诊腹腔镜下探查，为胆囊动脉断端钛夹松脱，再次行钛夹夹闭止血，术后恢复顺利;所有出血病例未发生胆道及大血管损伤等严重并发症，全部病例均痊愈出院。

3 讨论

3.1 胆囊动脉出血的原因 胆囊动脉较细或隐藏于胆囊管后方，术者未能正确识别，在处理胆囊管时将其撕脱或切断;游离胆囊动脉过分“骨骼化”或剪断胆囊动脉时过分靠近近端钛夹，导致钛夹脱落，发生出血;胆囊动脉多起源于肝右动脉，并行走于Calot三角内，此种典型的解剖部位仅占50% ～70%，而胆囊动脉解剖变异极为常见;术者操作技术不娴熟，动作过于粗暴，反复盲目游离而导致误损伤。

3.2 LC胆囊动脉出血的预防和处理 分离胆囊管时先从Calot后三角分离，再分前三角，须靠近胆囊颈部解剖胆囊管，当与胆囊管并行或位于其后的CA出血时，可有足够的胆囊管长度和间隙将胆囊管和CA一起夹闭和切断。分离胆囊管时可将Hartmann袋牵向外下方，展开Calot 三角分离前三角显露胆囊管和胆囊动脉，辨清后用钛夹分别夹闭胆囊管和胆囊动脉，注意后支的CA。胆囊管和胆囊动脉处理顺序应该个体化［2］。若Calot三角分离后胆囊管和CA清晰可见，将其稍作分离即可上夹，不宜将其骨骼化，若CA和胆囊管紧密粘连，可一并夹闭。若不能显露胆囊动脉，则先处理胆囊管，剩余三角区的组织用分离钳分成束条状给予夹闭。有时CA细小未能辨认，原则上为宁多夹，勿少夹。胆囊三角粘连重的则尽可能用吸引器分离，先分出胆囊管，于胆囊管的内侧分出条索状的组织，在辨清非肝右动脉和右肝管后，给予夹闭。胆囊动脉出血凶猛时，可用吸引器吸净，看清后再夹闭，万不可慌乱盲目夹闭，也可用纱布压迫止血，再移去纱布看清出血部位再处理［3］。在电凝剥离胆囊时，粘连重的剥离要有耐心，要靠近胆囊，肝脏面勿太深。对于胆囊床的出血，在出血的近端先分离一下再上钛夹。肝脏面勿电凝太深，否则易引起肝窦出血而止血困难。若遇术中肝脏面出血勿电凝，电凝越深越出，此时用纱布压迫最好;对组织结构不清楚，处理胆囊动脉出血可能会损伤周围胆管或出血量超过500 ml时应及时中转开腹手术，从而最大限度的减少手术并发症［4，5］。

总之，熟悉胆囊动脉起源，正确辨认胆囊动脉变异及合理处理Calot三角解剖结构，是减少胆囊动脉出血的关键;对不同部位的胆囊动脉出血采取不同的措施，大部分胆囊动脉出血是能够在腹腔镜下得到控制的。

［1］ 董山潮．1500例腹腔镜胆囊切除术的分析.腹腔镜外科杂志，2007，12(4):341．

［2］ 张勇.困难的腹腔镜胆囊切除术86例报道.中国现代医生，2008，46(11):70-71．

［3］ 常廷龙．腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血的原因和防治．中国当代医药，2009，16(17):183．

［4］ 赵怡．腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及对策．中国医药指南，2010，8(29)．

［5］ 李世龙.腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血的预防和处理.中国伤残医学，2008，16(4):43-44．

［6］ 刘志坚，段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理.中国实用外科杂志，2006，5(26):380．

474150河南省邓州市第一人民医院普外科