腹部闭合性损伤的临床诊治分析

谢和平

腹部闭合性损伤的临床诊治分析

谢和平

目的 探讨腹部闭合性损伤的早期诊断及治疗方法。方法 回顾性分析我院2007年11月至2010年10月处置的72例腹部闭合性损伤患者资料。结果 手术治疗65例，保守治疗7例。治愈出院67例，抢救无效死亡5例。结论 ①外科医生必须尽快了解病情，边抢救、边诊断。②结合腹腔穿刺和床旁B超检查，是诊断腹部闭合性损伤最有效、简便、快捷的措施。③根据病情及时抗休克和手术，是抢救患者生命的关键。

腹部闭合性损伤;早期诊断;治疗

腹部闭合性损伤是常见的外科急腹症，常合并多脏器损伤，具有隐蔽性，常危及生命，病死率高，早期诊断困难，快速准确的检查有助于尽快对病情做出正确的判断，以便采取有效的治疗措施，以提高疗效。本文就我院2007年11月至2010年10月处置的72例腹部闭合性损伤患者资料，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料组共72例，其中男63例(87.5%)，女9例(12.5%)。腹腔脏器损伤情况:脾破裂37例，肝破裂(包括胆道损伤)14例，胃肠损伤11例，腹膜后血肿2例，腹腔多脏器损伤8例(包括肝脏+脾脏破裂伤6例，肝脏+脾脏+胃肠破裂伤2例)。合并其他器官损伤:骨折31例，颅脑损伤9例，胸部损伤4例，泌尿系统损伤4例。致伤原因:交通事故45例，坠落伤和撞击伤13例，斗殴14例。

1.2 辅助诊断措施 床旁B超及腹部平片为本组常规检查。腹部平片发现膈下游离气体8例(占胃肠损伤11例的72.7%)。B超检查58例，阳性率为95.0%。腹腔穿刺69例，阳性率为92.7%。腹部CT检查35例，阳性率为87.5%。

1.3 处理方法及结果 本组72例患者中，手术治疗65例，保守治疗7例;其中，直接入手术室行剖腹探查术4例(5.5%)，其中肝脏+脾脏破裂伤2例及脾脏破裂伤合并胸部损伤2例，该4例患者均出现严重的失血性休克，经急诊抢救后生命体征仍不稳定，如血压持续不升等，行急诊手术，手术效果良好，均治愈出院。抢救无效死亡5例(6.9%)，分别是腹部闭合性损伤合并重度颅脑损伤3例及腹腔多脏器损伤2例。

2 讨论

2.1 急救措施 腹部闭合性损伤常伴有同一致伤原因造成的其他解剖部位的损伤即多发伤，并出现不同程度的休克。因此，需要外科医生必须在最短的时间里完成检伤分类、伤情评估及实施急救。患者入院后应迅速测量血压、脉搏、呼吸等生命体征;首先判断是否存在呼吸道梗阻、张力性气胸等，这些可立即导致患者死亡的指征必须及时解除，维持呼吸道的通畅、充分通气、给氧是其他急救的基础，因此根据病情的需要予以吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸等。本组常规予以吸氧，气管插管8例。无论系单纯的闭合性腹部损伤还是兼有多发伤的患者几乎都有程度不一的休克，因此积极地纠正休克是抢救治疗的核心。通过液体复苏早期合理地扩容，把握创伤后1 h黄金时刻是复苏成功的关键;而稳定血流动力学，纠正氧债是休克复苏的目标［1］。应考虑在配血的同时即以快速、大量补充血容量为主，先以平衡液快速滴入，在1 h内输入1500～2000 ml，必要时再快速加压输入新鲜全血4～6个单位，同时补充胶体液，晶胶之比以3∶1效果较好。这样，不但可以维持心、脑、肝、肾等重要脏器的血供及功能，还可以维持休克纠正的指标(Hb在100 g/L，血细胞比容在0.30～0.35，血乳酸低于2 mmol/L)。

2.2 腹部闭合性损伤的早期诊断 腹部闭合性损伤的患者，由于致伤暴力大、致伤原因复杂多样、伤情危重且有多发伤的存在，给诊断带来较大困难，容易导致漏诊、误诊、伤情评估不足、诊治顺序不当等现象的发生。因此，要求外科医生在遵循“抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则”［2］下，采取边诊断、边救治，再诊断、再救治的思路，于积极抢救的同时尽可能地结合简明的病史、细致的体检、必要的辅诊，以早期、及时、准确地诊断，为后续手术治疗打下良好的基础。早期诊断要点:①是否有腹内脏器损伤;②可能是何种脏器损伤及损伤程度;③应采取何种治疗措施［3］。腹内脏器损伤的典型表现为:①早期出现休克征象;②有明显的腹膜刺激征;③有气腹表现;④出现移动性浊音;⑤直肠指诊指套染血;⑥腹腔穿刺阳性。另外根据伤情，选择性作X线、超声、CT、选择性血管造影、无气腹腔镜等检查，可进一步提高确诊率［4］。

2.2.1 重视病史采集，全面细致体检 在抢救间隙向患者或家人了解受伤时间、部位、受伤机制以及患者的自觉症状，病史采集尽可能详细，做出临床初步诊断。

2.2.2 利用有效的辅助检查 由于腹部损伤形式的多样性与症状、体征的相对单一性，加之该类患者不宜做过多的辅助检查，故欲对所有病例均完全诊断明确似乎不切实际。腹腔穿刺和床旁B超检查，对腹部闭合性损伤患者的诊断有较大的帮助。腹腔穿刺比许多现代设备检查手段更简便、快捷，可立即获得第一手资料，减少往返搬动患者，也无需患者站立，且适应证宽，并发症少。本组腹腔穿刺阳性率和正确诊断率达92.7%(与剖腹探查术后相比较)。只要操作准确，腹腔穿刺阳性结果有肯定的诊断价值;当然，阴性结果者则不能完全排除腹部的异常，应视情况反复多次及多部位穿刺。床旁B超检查除简便、快捷外，还具有无创及良好的灵敏性、特异性和正确性等优点，免除了运送途中的危险并争取到了宝贵的抢救时间。本组床旁B超检查诊断58例，阳性率为95.0% (与剖腹探查术后相比较)。结合腹腔穿刺和床旁B超检查，多数患者均可及时获得正确的诊断。另外立位腹平片如出现膈下游离气体，可以作为空腔脏器破裂的有力佐证。

2.3 腹部闭合性损伤的治疗

2.3.1 手术治疗 腹部闭合性损伤治疗要同时兼顾腹部损伤和合并伤，不要被合并伤掩盖了腹部损伤。必须首先处理对生命威胁最大的损伤。手术次序一般按胸、腹、脑、四肢、脊柱进行［5］。在急诊处理闭合性腹部损伤患者时，应根据闭合性腹部损伤病情的轻重采取不同的措施。①对已确诊为闭合性腹部损伤的患者，在短时间内抗休克后血压仍不平稳者，应在医务人员护送下急送手术室，在抗休克的同时行剖腹探查术。在进入腹腔时，根据有无气体溢出、气味、大网膜转移方位或血块的集中处，初步诊断有无胃肠或实质性器官的破裂，进行初步定位。手术中探查要仔细，术前判断脏器损伤类型，单个或多个损伤以及损伤程度［6］。待全面统计探查所得伤情后，按照先止血后修补的原则对损伤进行处理。本组中有4例(肝脏+脾脏破裂伤2例及脾脏破裂伤合并胸部损伤2例)患者，系直接入急诊科手术室行剖腹探查术，从而缩短了术前时间和减少了运送途中的危险，取得了良好效果，均治愈出院。值得引起重视的是，腹部闭合性损伤伴有多发伤且病情严重的患者，相关科室的反复会诊指导治疗，可能会延误手术的最佳时机而导致死亡，此时由普外科医生协同主要科室在急诊手术室进行手术治疗，在严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二，先止血，后修补”的原则下，必要时可分组同时行脑、胸、腹等部位手术。经急诊抢救治疗后，闭合性腹部损伤患者生命体征平稳，决定急诊手术或保守治疗。对于以腹部为主的多发伤，需先由相关专科会诊。

2.3.2 保守治疗 对于临床表现不典型或诊断不明确而又高度怀疑腹部闭合性损伤的患者，同时生命体征平稳且无紧急剖腹探查指征的患者，应密切观察，可进一步追问病史，进行以腹部为主的全身检查并充分利用相关辅助检查，以期达到明确诊断的目的。动态密切观察病情是留观的重点，包括生命体征、腹痛、反复多次的血常规(Hb、HCT)及超声X线检查等，严防漏诊。在观察治疗期间出现以下情况，应终止观察，并及时进行手术探查［7］:①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者。②肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者。③全身情况有恶化趋势者，血压由稳定转不稳定甚至下降者。④红细胞计数进行性下降者;积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

［1］ 富维军，藤青山.创伤性休克液体复苏的探讨.中国危重病急救医学，2003，15(12):739-741．

［2］ 夏必顺，徐春福.严重多发伤病人在急诊的抢救.中华急诊医学杂志，2003，12(8):565．

［3］ 禚守荣，战志勇.腹部闭合性损伤134例诊治体会.中华腹部疾病杂志，2005，5(10):725．

［4］ 陈广瑜，肖元新，付振刚.78例腹部闭合性损伤诊治分析.中国普外基础与临床杂志，2008，15(6):450-451．

［5］ 钟元康，李文明.腹部闭合性损伤78例的诊治体会.腹部外科，2002，15(2):99．

［6］ 黄云飞，刘明辉，李学伟，等.创伤性脾破裂的非手术治疗:附18例报告.中国普通外科杂志，2006，15(6):478-480．

［7］ 金占轩.探讨腹部闭合性损伤的早期诊断及其治疗时机.吉林医学，2010，31(9):1233-1234．

525100广东省化州市中医院普外科