继发性肺结核并发严重过敏性紫癜1例

2011-08-15 00:53于海平张海丽
中国医药科学 2011年24期
关键词:右肺出血性人民卫生出版社

于海平 张海丽

吉林省四平市结核病医院,吉林 四平 136001

继发性肺结核是成人肺结核的最常见类型,临床表现有发热,咳嗽,咳痰,并发咯血,胸痛,乏力,食欲不振等;少见症状有结核变态反应,如结核性红斑,结核性多发关节炎等[1],其中并发出血性疾病较为少见,尤以出血性疾病为主要临床表现的患者,就诊过程中极易误诊、漏诊,延误病情。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者,女,19岁,体重41.5 kg。因间断咳嗽1年半,加重1个月,伴发热3 d入院。入院前18个月曾因咳嗽口服复方甘草片3片,出现“过敏性紫癜-混合型”,并发消化道大出血,曾就诊省级多家综合医院治疗,消化道出血已控制,但皮肤紫癜反复出现。摄肺CT发现左肺上叶小斑片状阴影,未确诊。治疗过敏性紫癜一直应用糖皮质激素(甲泼尼龙),但减量至20 mg/d时,周身皮肤紫癜仍反复出现,故一直未停用。既往有肺结核病接触史,外婆死于肺结核。入院查体:体温38.6℃,脉搏118次/min,呼吸26次/min,血压113/80 mmHg,营养状态差,周身皮肤黏膜紫癜,呈对称性,紫红色、黄褐色、淡黄色,大小不一,以双下肢为著。浅表淋巴结未触及肿大,气管左偏,左侧胸廓凹陷,叩诊左肺实音,右肺清音,呼吸音左肺音明显减弱,右肺增强粗糙,左肺可闻及少许湿罗音。心界左移,心率118次/min,节律齐,肝脾未触及肿大,双下肢无水肿。辅助检查:X线胸片:左肺野缩小,可见广泛片状密度增高影,部分融合,左肺门上提,纵隔心影左移。左侧膈肌、肋膈角显示不清。血常规:WBC 8.9×109/L,NEU 65.2%,RBC 4.99×1012/L,HGB 108 g/L,PLT 240×109/L。尿常规正常,肝功能TP 59 g/L,ALB 36 g/L,余项正常,肾功能正常,痰涂片查抗酸杆菌(2+),肝胆脾彩超仅提示脾略增厚,泌尿系彩超未见异常,心电图提示窦性心动过速。入院诊断:①继发性肺结核左上中下涂(2+)初治;②过敏性紫癜。

1.2 治疗

患者自述过敏性紫癜曾诊断为“药物过敏”,慎用各种药物治疗,当日退热应用扑热息痛片0.5 g口服,静点0.9%氯化钠500 mL加维生素C 2.5 g,静点0.9%氯化钠250 mL加异烟肼0.3 g,继续口服甲泼尼龙20 mg/d,嘱患者多饮水,避免进食刺激性食物。用药后患者发热退,无新发紫癜及其他不良反应。次日,加用5%葡萄糖250 mL加利福平0.3 g静点,患者仅出现低热,饮温开水后体温降至正常。第3天,利福平增至0.5 g,患者咳嗽减轻,咳痰减少,未见新发紫癜。随后逐渐加用吡嗪酰胺及盐酸乙胺丁醇(因患者拒绝肌注链霉素),1周后四联抗结核强化治疗,患者皮肤紫癜开始逐渐消退,呼吸道症状明显减轻,规律化疗2周,原有紫癜近乎消退,复查血常规正常,肝肾功能仅尿酸偏高。据病情,激素开始减量至15 mg/d,皮肤紫癜无复发,随后每周减5 mg。

2 结果

规律抗结核治疗1个月,复查痰抗酸杆菌涂片二次均阴性(因已极少咳痰),肺CT见左肺叶实变缩小,胸膜粘连,右肺形成纵隔疝。规律抗结核治疗第6周末,停用18个月的糖皮质激素,停药前后均未出现过敏性紫癜复发,患者坚持强化抗结核治疗3个月,临床症状明显改善,无咳痰,剧烈活动后轻度气短,心率降至90次/min,体重增加约5 kg,强化期结束予出院,嘱出院后继续三联口服抗结核药9~15个月。

3 讨论

过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病,临床常见,约占出血性疾病的1/3[2]。由于人体对结核菌感染会产生免疫及变态反应,但造成严重过敏性紫癜的患者较少见。该患者在发病前有明确用药史,易误诊为“药物过敏”,该患者通过抗结核治疗后,过敏性紫癜才得到彻底治愈,可以确诊为结核菌感染引起的过敏性紫癜。由于忽视了结核病的存在,应用大剂量糖皮质激素,掩盖了结核病的全身中毒症状,使稳定性结核病灶活动,活动性结核病迅速进展[3],当确诊为继发性肺结核时,肺部已广泛侵润、坏死、空洞甚至一侧肺毁损,严重影响患者呼吸功能,且累及心脏功能,机体慢性消耗严重,甚至贫血。对于出血性疾病应该高度警惕合并“结核病”的可能,注意及时拍摄胸片并动态观察,如发现可疑病变不能确诊者,应尽早到专科医院确诊并治疗。结核菌感染引起的过敏性紫癜,应用抗结核药物是安全可靠的,是唯一彻底治愈该病的办法。应尽早规律、联合、足量用药,尽快控制结核病情,为过敏性紫癜的彻底治愈创造前提条件,以免延误结核病的诊治,造成患者严重身心损害及经济负担。

[1]谢惠安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学[Μ].北京:人民卫生出版社,2000:544-581.

[2]叶任高,陆再英,宋善俊,等.内科学[Μ].北京:人民卫生出版社,2001:670-673.

[3]端木宏谨,马玙.临床诊疗指南结核病分册[Μ].北京:人民卫生出版社,2006:53-55.

猜你喜欢
右肺出血性人民卫生出版社
PAI-1基因多态性与缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓后出血性转化和血管再闭塞的相关性
探讨磁共振增强减影技术在颅脑出血性病变中的应用价值
人民卫生出版社
人民卫生出版社
人民卫生出版社
人民卫生出版社
广泛期小细胞肺癌合并肺腺癌1例
选择性肺叶切除治疗同侧多发结核病灶一例
院前严重创伤出血性休克患者两种液体复苏分析
经血管介入治疗出血性疾病的临床研究