腰-硬联合阻滞在老年人髋关节置换术中的应用

宋雪梅

辽宁省盘锦市第一人民医院麻醉科，辽宁盘锦 124010

在老年人手术中，髋关节置换术占有一定的比例。怎样保证老年患者安全度过手术期，麻醉方法的选择也非常重要。现将笔者所在医院2009年5月～2011年5月60例老年患者髋关节置换术采用腰硬联合阻滞的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择老年髋关节置换术的患者60例，男36例，女24例，年龄65～93岁，体重50～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ 级。其中合并冠心病10例，高血压15例，脑梗死后遗症4例，慢性支气管炎3例，哮喘（缓解期）2例，糖尿病6例，所有患者术前病情稳定。

1.2 麻醉方法

所有患者未用术前药，入室开放两条静脉通路，吸氧及留置导尿管，常规监测BP、HR、ECG、SpO2。麻醉前输入羟乙基淀粉130/0.4，氯化钠注射液200～300 mL。患者取侧卧位，选L2～3或L3～4间隙施行硬膜外穿刺，成功后将笔尖式腰穿针穿入蛛网膜下腔，见脑脊液流出，缓慢注入腰麻药1.2～1.8 mL（0.75%布比卡因2 mL+脑脊液1 mL），注药速度1 mL/5 s，膜外腔向头端置管3 cm固定。平卧后用针刺法测定腰麻阻滞平面，若阻滞范围不足，硬膜外腔追加2%利多卡因2 mL做实验剂量，无全脊麻征象，再根据平面情况、患者生命体征酌情追加剂量。麻醉中如果患者血压下降大于基础值20%，加快输液并给予麻黄碱注射液5～10 mg调整，心率下降至50次/min则分次给予阿托品0.25 mg至心率正常。术中根据患者血压、脉搏、尿量、出血量指导输血输液，晶胶比1︰1。需要用骨水泥进行骨髓腔填塞的患者，在填塞前给与地塞米松10 mg静注，预防过敏反应，并注意血压、心率情况。

1.3 观察指标

麻醉前基础值及穿刺后平卧位即时、3、5、10、15、20 min 各时间点BP、HR、SpO2情况，记录感觉阻滞起效时间、最高感觉平面固定时间。感觉阻滞平面用针刺皮肤痛觉消失为标准。

2 结果

本组患者均成功施行联合阻滞。腰麻用药后1～5 min感觉阻滞起效，患者诉腿麻、痛觉减轻，最高感觉阻滞平面固定实际14～20 min。阻滞平面在T10以下45例（占82%），阻滞平面在T87例（占13%），阻滞平面在T63例（占5%）。所有患者阻滞范围均达手术要求，有5例术中追加药量。本组14例患者（23%）血压均有不同程度下降，加快输液并根据血压下降情况给与麻黄碱治疗，好转。患者术中均不用镇静药，无呼吸抑制发生，SpO2经吸氧均维持在96%～99%。

3 讨论

随着年龄增长，机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变化[1]。全髋关节置换术的主要对象为老年人，术前常合并高血压、冠心病、肺心病、慢性支气管炎等老年性疾病，机体代偿功能欠佳，对于手术及麻醉的耐受性均明显降低。全麻则因老年人肺功能不全，术后长期卧床易发生呼吸系统及血栓等并发症，故硬膜外麻醉列为首选。术中应严格控制麻醉平面，及早扩容[2]。腰硬联合阻滞具有起效快、肌松好、阻滞完善、不受手术时间长短限制等优点。硬膜外麻醉起效慢、阻滞不全、用药量大、易于出现局麻药中毒。两者比较腰-硬联合阻滞则更具有优势。

老年人髋关节置换术选择腰-硬联合阻滞，通过本组病例观察，有以下体会：①术前认真访视，做好评估，对患者的各项生理指标术前要调整到适宜程度，提高围术期安全。②严格控制腰麻药剂量，最大限度减少血压、心率波动，手术范围不够，硬膜外腔可以再追加局麻药，达到手术要求范围。如果血压下降，要加快输液并及时给与升压药，以保证患者生命安全。③翻身摆体位时要注意对患者血压、心率的影响，防止血压、心率剧烈波动。④髋臼和髓腔内植入骨粘合剂后，可能出现血压降低、心律失常，严重者可致心搏骤停，因此当填充骨粘合剂时，须注意观察血压和心电图变化。为避免骨水泥植入综合征，植入骨水泥之前收缩压须维持90 mmHg以上，必要时用升压药[1]。⑤骨水泥填塞之前提高吸入氧浓度。⑥术中根据血压、心率、尿量、出血量及时补充液体及输血，晶胶比1︰1。⑦静脉血栓栓塞是髋关节术后致病及致死的主要原因，局部麻醉能减少深静脉血栓及肺栓塞的并发症，只要情况许可，可选择硬膜外麻醉或腰麻[3]。

总之，只要术前准确评估，严格控制腰麻药用量和麻醉平面，术中严密监测，及时处理问题，老年人髋关节置换术使用腰硬联合阻滞安全、经济，值得临床使用。

[1] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1991：801，824.

[2] 盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学[M].第4版.北京：北京科学技术出版社，2009：654.

[3] 岳云，吴新明，罗爱伦.摩根临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版，2009：715.