鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病的临床体会

王文超 皇甫辉

（山西医科大学，山西太原030001）

外伤性视神经病（traumatic optic neuropathy，TON）是指外力通过眼球或颅骨的移位传递给视神经造成的损伤。主要以颅面外伤后视力锐减或丧失，而可以没有外部或最初眼底镜下眼球或视神经损伤的表现为特征，分为直接损伤和间接损伤。临床常见的类型为间接性损伤。额部及眉弓部的闭合性颅脑外伤常常造成额筛蝶复合体骨折，这类患者通常伴有伤侧视力障碍或失明，多数系视神经管骨折导致视神经受压引起，也有视神经鞘膜下出血、凝血块压迫引起，少数患者则是由于视神经断伤或轴索离断导致永久性失明。

目前对于经鼻视神经管减压术治疗TON存在诸多争议，现回顾性分析2005年7月～2010年5月收治的30例（31眼）TON患者的临床资料，均在全麻下行鼻内镜下视神经管减压术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例31眼，男23例24眼，女7例7眼；年龄22～45岁，平均31.5岁。病史16h～15d。右眼：22眼，左眼：9眼。致伤原因：车祸28例，棍棒击伤2例。术前视力检查：30例均无光感，患眼直接对光反射消失，间接对光反射存在。术前CT扫描：筛窦纸板骨折7例，视神经骨管骨折25例，视神经管内段水肿5例，筛窦积血13例，蝶窦积血13例，眶下壁骨折5例，脑脊液鼻漏8例，脑脊液耳漏2例，面瘫2例，上颌骨骨折3例，硬膜外血肿5例，颈内动脉C3段假性动脉瘤1例。手术时间最早为伤后20h，最晚15d。

1.2 手术方法

全身麻醉后，应用4mm的0°鼻内窥镜，取患侧鼻腔入路，均采用Messerkinger术式，切除全组筛窦，清理术野，充分暴露并去除蝶窦前壁，寻找视神经隆突标志，除去视神经管周径1/2以上骨质，切开总腱环，视情况切开神经鞘膜，术腔放置明胶海绵，碘仿纱条填塞，5～7d抽出。术后应用大剂量糖皮质激素及神经营养药物。

1.3 疗效评定标准

将视力分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力表（0.02以上）5个级别。随访6～18个月，与入院视力进行比较，视力提高1个级别者为有效，提高2个级别及以上者为显效，视力无进步或下降者为无效。有效与显效合称为好转。

2 结果

所有患者均随访6～18个月，本组30例（31眼）患者中21例（22眼）术后视力有不同程度提高，视力分别从术前无光感提高到术后光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力表，9例无效。其中视力提高到术后光感的3例，提高到术后手动的2例，提高到术后眼前指数的6例，视力提高到0.02～0.1的7例，视力提高到0.1和0.1以上的3例（4眼）。本组病例手术有效率为9.67%，显效率为61.29%，无效率为29.04%。

3 讨论

3.1 高分辨率CT

高分辨率CT薄层扫描能显著提高视神经管骨折的发现率，但不能完全以视神经管骨折与否作为TON诊断的依据，更不能作为是否需要手术的指征。李源等总结65眼，发现CT诊断和术中所见的符合率约为70%[1]。我科行31眼手术，有6眼CT未报视神经管骨折，术中均发现有视神经管骨折。故我科认为是否应行视神经管减压术应观察患者视力是否降低或丧失，昏迷患者直接瞳孔反射是否迟钝或消失，以此评估视神经功能，这是选择手术的主要依据，CT证实视神经管骨折碎片压迫视神经是选择手术的辅助依据。CT未提示视神经管或眶尖骨折不应作为不手术的指征。但是，手术前必须进行CT检查，以了解视神经与后组筛窦、蝶窦的相互关系，同时证实蝶窦腔足够大以实施该手术。

3.2 手术时机的选择

首先，笔者认为外伤后间隔时间长也可实行视神经管减压术。虽然有关兔视神经间接损伤的组织病理学研究发现[2]，视神经间接损伤后主要表现为水肿，髓鞘脱失和轴突的改变。损伤后12～24h，表现为鞘膜及神经纤维水肿，毛细血管扩张充血，鞘膜下及神经实质出血和神经组织局灶坏死，但仍有部分正常神经纤维存在。损伤后2d，部分区域神经纤维呈现脱髓鞘改变，个别轴突裸露。损伤3d后，发生髓鞘变性和神经纤维轴心坏死。损伤7d时，脱髓鞘区更加疏松呈网状，轴突裸露范围扩大，坏死灶亦扩大，并出现胶质细胞增生。几乎所有的报道都指出在外伤后7d内接受手术为最好时机[3]，然而也有很多外伤较长时间后接受手术者获得视力改善的病例[4]。笔者所在科室2007年1月收治1名5岁男孩，外伤后10d双眼无光感，术后1个月视力恢复至0.2，0.2。其次，对外伤性视神经病应早期发现、早期治疗。黄厚斌等[5]对大鼠视神经部分损伤的研究发现，视神经部分损伤后即出现神经纤维再生，这些再生的无髓纤维丛分布在髓鞘和血管附近，而在另一些不适应神经再生的区域，则出现的是神经胶原组织增生。因此视神经损伤后，尽早消肿治疗和改善血供有利于神经的再生。强调与眼科、神经外科的合作，尤其对颅脑外伤昏迷患者，应早日发现视力改变。于伤后大剂量使用皮质类固醇激素治疗24～48h无效者尽早行视神经管减压术，解除神经骨管对水肿神经的压迫，争取早日恢复神经功能。

3.3 手术适应证的选择

CT提示视神经管或眶尖骨折、且压迫视神经者应首先选择手术。伤后大剂量使用皮质类固醇激素治疗24～48h无效者尽早行视神经管减压术。CT未提示视神经管或眶尖骨折不应作为不手术的唯一指征，应评估视神经功能。对于无光感的外伤性视神经病患者是否应手术治疗的问题，给出的答案是肯定的。有报道表明术前无光感者和伤后即时失明者中仍有1/4～1/3的病例获得视力改善[6]。因此对于无光感和即时失明的患者不应该放弃手术，应尽早手术治疗。我科收治30例无光感外伤性视神经病患者，行视神经管减压术后，视力好转率为70.96%。

3.4 手术的可行性

考虑一个手术是否可行，既要考虑手术的治疗效果，又要考虑手术的风险。对于手术而言，经鼻内镜手术治疗比经颅内、鼻外和眶内进路等传统手术方式具有创伤小、视野清晰、手术方法简单、风险小、并发症少等优点，且治疗效果无明显差异。手术治疗有效率各人报道不一，与病例的选择有关，但有一点不可否认，经鼻视神经管减压术治疗外伤性视神经病是可行的。眼睛是人体重要生理器官，视力好坏对于人们的生活质量有巨大的影响，对一个风险小而获益可能巨大的手术方式我们是应该提倡的，对于患者来讲也是容易接受的。

那么，如何减小手术风险呢？充分的术前检查是保证手术安全进行的必要条件，除了一般手术前的常规检查外，CT检查是必不可少的，CT检查不仅可以为手术医生提供“路标”，而且还可以确保手术的安全和准确。笔者还提倡术前DSA检查，了解颈内动脉有无解剖变异。笔者2006年5月行视神经管减压术时，术中颈内动脉C3段假性动脉瘤破裂出血，及时填塞后保证患者生命安全。外伤性颈内动脉假性动脉瘤如术中破裂出血死亡率高，为尽可能减小手术风险，我们建议术前行DSA检查。同时，手术时细致操作，仔细辨认解剖标志，也可以保证手术安全顺利进行。视神经管减压术手术区域主要位于颅底，视神经管与颈内动脉毗邻，而且外伤后筛窦蝶窦骨质容易发生骨折，使局部解剖关系发生变化，术中需要仔细分辨，如果把颈内动脉误认为视神经将发生严重并发症。如果遇到疑难病例很难辨认视神经管，我们的经验是沿眼眶内侧壁寻找眶尖，从而寻找视神经，此法准确可靠，可以避免损伤其它颅底重要结构。

对TON的治疗一直存在不同意见。我们认为，通过CT检查和术前视力评估，严格掌握手术适应证，及时行鼻内镜下经鼻视神经管减压术治疗外伤性视神经病切实有效。术前充分准备，术中细致操作，可以减少手术并发症的发生。

[1]李源，许庚，谢民强，等.外伤性视神经病变外科治疗的意义及疗效[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：206-209.

[2]王一，周继红，许立军.兔间接视神经损伤的病理学观察[J].中华创伤杂志，2000，16：397-400.

[3]Mine S，Yamakami I，Yamaura A，et al.Outcome of traumatic optic neuropathy.Comparison between surgical and nonsurgical treatment[J]. Acta neurochir（Wien），1999，141：27-30.

[4]Levin LA，Beck RW，Joseph MP，et al.The treatment of traumatic optic neuropathy：the International Optic Nerve Trauma Study[J].Ophthalmology，1999，106：1268-1277.

[5]黄厚斌，马志中，张卯年.大鼠视神经部分损伤后自发再生的实验研究[J].眼科新进展，2005，25：113-115.

[6]Kountaikis SE，Maillard AA，El-Harazi SM，et al.Endoscopic optic nerve decompression for traumatic blindness[J].Otolaryngology Head Neck Surg，2000，123（1Pt1）：34-37.