医保支付制度改革专家论道

文/本刊记者

医保支付制度改革专家论道

文/本刊记者

医疗保险支付制度关系着医疗保险制度改革的成败和可持续发展，关系着医药卫生体制改革的大局。医疗保险之所以被称为世界性难题，难就难在支付制度上。因此，加强支付制度改革的研究既是医疗保险制度改革的重点，又是难点。抓住重点，突破难点，是建设公正和谐医保制度的要求。

一、 医保支付制度改革的重要性与迫切性

医保支付制度是实现医保基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的总抓手，是合理掌控基金流向、流量、流速的总闸门，是发挥基金的保障、调节、平衡、发展四大功能的“牛鼻子”，还是“三医联动”的助推器和医保发挥监督制约作用的主要手段。认真研究并着力抓好医保支付制度改革这个“牛鼻子”，管好这个总闸门，不但能实现基金收支平衡、略有结余这个财务目标，而且能够充分发挥医保基金保障基本、调节运行、平衡利益、促进医保和医疗事业共同发展的功能作用。

（一）医疗费用的大幅快速上涨对支付制度改革提出了迫切要求

老百姓盼医保，盼的不是制度招牌，而是保障基本医疗需求的实惠。统计显示，2010年，全国医保基金为每个住院患者次均支付费用5648元，较上年增加516元，增幅为10.1%，但患者个人比上年还多支付了267元。在基层调查中，居民反映，过去没有医保（新农合）时，看一次病只花几元、十几元，现在动辄几十元，甚至一二百元。虽然可以报销一部分，但自己掏钱反而比过去多了。其实，医保基金支出和个人负担加重的“双增”情况不仅表现在2010年，而是持续多年大幅上涨。从2006年—2010年的5年间，职工医保次均住院费用共上涨2085元，涨幅达32.9%；次均住院基金支出共上涨1531元，涨幅达37.2%；次均住院个人负担上涨554元，涨幅达25.1%。“看病贵”不仅增加了基金支出，而且依然是老百姓个人的一项沉重负担，改革医保支付制度势在必行。

（二）医药卫生体制改革的现状要求大力推进医保支付制度改革

其中，“一实四虚”和“三强一弱”是集中表现。“一实四虚”，即医保高歌猛进，扎实前行，而基本药物、基本服务、基层机构和公立医院改革步履维艰，“只闻楼梯声，不见人下来”；“三医联动”实际上是“散而不动”甚至“散而乱动”；“三强一弱”，即保障需求大释放、服务成本大提升、老龄化大提速，而筹资尽管也有增加，但却难以抵挡“三强”之势；福利陷阱也是一个亟待引起高度警惕的问题，利益多元与矛盾（责任）集中，利益诉求由参保权益向公平转变，而公平又常常被误读为花钱（基金）上的人人有份、不分大病小病的全覆盖，甚至保障水平上的全民免费医疗，泛福利化大有泛滥之势。现实的情况是：成本与需求轮动上升，支出跟不上需求，“提待”消化不了费用增长的负担；筹资跟不上支出，基金增量化解不了卫生资源结构失衡的矛盾，相当长时间内中国医保不是结余过多，而是储备不足，医保事业的发展隐忧重重。

（三）支付制度改革本身也亟待理清思路，明确目标

目前，支付制度改革已经形成基本共识，主要表现在以下四点：一是支付方式从按服务项目付费单一方式转变为按服务单元付费、按病种付费、总额预付、按人头付费和混合支付方式付费等多种方式；二是不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、质量和服务效率产生不同的影响，其优势和劣势也不尽相同；三是支付制度改革要取得成功必须具备一定的实施条件；四是从后付制转向预付制，以家庭责任医生为基础的按人头付费是未来医保支付制度改革的国际趋势。在形成上述基本共识的同时，也存在着一些认识的误区：一是在按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付、按人头付费中，认为越往后越好，越往后控费力度越强、管理越简单；二是把一种方式代替另一种方式作为检验支付制度改革的标志和目的，一听说在支付方式中还保留按服务项目付费就认为没有改革，一听说实行了总额预付或其他支付方式就说好，表现出对支付制度改革的要领不甚明确，把改革的要求和措施当成了改革目标，忽视了绩效。

（四）医保支付制度改革也是全球性医疗体制改革的主流趋势

外国的医疗服务提供方也存在过度医疗、过度检查等不合理现象，欺诈骗保等违规行为同样多有发生。为此，各国都注重医保支付制度改革，并成为许多国家医保制度和卫生体制改革的核心。改革的直接目标是实现基金平衡与有效使用，让医保支付标准和水平、患者自付水平更具有可控性和可预见性，实现资源的有效配置。改革的趋势也是由后付制向预付制、单一支付方式向混合支付方式、有针对性地加强监管和考核转变，按病种或疾病诊断分组（DRGs）付费是住院患者支付方式的发展方向。

二、支付制度改革的主要任务、目标和路径

推进支付制度改革的主要任务和目标，就是要建立和完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险共担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的、系统完整的医疗保险支付制度。实现这个目标，就要着眼于制度建设和机制创新。在对医疗服务合理分类的基础上，抓住总额预算、支付方式和结算办法三个环节，逐步形成系统完整的医疗保险支付的制度体系和谈判博弈机制。

（一）构建以医保基金为主导的医药卫生资源配置机制

当前医疗保险面临的最大问题和最大挑战是卫生资源配置失衡和配置失灵。由此，构建以医保基金为主导的医药卫生资源配置机制，是医疗保障发展战略的核心命题。一是要确立医疗保障是资源的理念。明确医保资源是有限的，资源是需要配置的，资源配置是受利益机制引导的。医保资源的有限性，要求我们充分发挥其保障效益的最优化和基金效率的最大化；医保资源的配置属性，要求付费者搭建医保资源与医药资源配置平台，由替参保人支付服务转向代表参保人购买服务；资源配置中的利益引导机制，要求医疗服务购买者树立资源配置与成本控制的运营理念，购买服务重在调节资源，基金管理重在控制成本。二是要把握两个根本问题：（1）医药资源的配置是以政府投入为主还是以市场调节（服务提供）为主，是供给主导还是需求主导，是分配还是购买；（2）构建医疗保障持续发展的动力机制是靠筹资为主还是靠提升绩效为主。三是实现医疗保障资源战略目标要推进城乡、区域统筹，提升基金功能；促进团购，引入谈判机制，完善付费制度；强化预算，建立基金运营的绩效激励机制，即将支出预算引入服务管理，将收支预算引入区域共济，将预算作为基金运营与服务管理的基本工具，贯穿于就医、付费和绩效考核的全过程。

（二）将控费工作由医保机构转移给医疗机构

要建立“超支自理、结余归己”的付费机制，激励医疗服务提供方主动控费。医保机构不需要检查每一个病例的费用，其工作重心是监督医疗服务质量，即把一个病种的住院患者群体或按人头付费的门诊就医群体搞定，使他们获得“性价比”较高的医疗服务。

（三）在社区卫生服务中发挥“团购”优势

一是要认清团购在支付制度中的作用。在国外，团购被称为战略性购买，决定全局的策略才能称得上战略，可见团购何等重要。所以，经办机构由“结账者”向“团购者”转变，不是工作方法问题，而是牵动全局的战略之举。二是分清一体化团购与非一体化团购两种模式。一体化购买是指对收费的和非收费的全套基本卫生保健服务进行集团性购买，在国外一般由卫生行政部门统管，其前提是卫生行政部门必须与公立医疗机构脱离行政隶属关系，即管办分开；非一体化团购是指基本医疗服务由医保机构购买，公共卫生服务由卫生行政部门购买，我国实行的是非一体化购买。三是要明确社区卫生服务的团购目标：注重公平性，让所有参保者不会因为经济因素而不去看病；注重可及性，让所有参保者能在合适的医疗机构看病；注重效益性，让所有参保者减少不必要的住院服务；注重综合性，让所有参保者享受到“六位一体”的保健服务。四是建立竞争性守门人制度。不应局限于现有的社区卫生服务机构，一、二级小医院、大中型医院设在社区的门诊部都可以成为定点机构，公立的和民营的要一视同仁。五是推行社区服务多元付费方式的组合。实行按人头付费（适用于大多数普通门诊服务）为主，按项目（适用于费用较高的个例）、按病种（适用于诊断和服务路径明确的慢性病管理）付费为辅和医务人员底薪制。六是控制不合理转诊。由守门人负责医疗资源的配置，这才是守门人制度的含义所在。

（四）建立医疗服务监测体系

监测体系的功能包括监测供方绩效和服务质量；监测指标的选择要遵循易得性、可靠性、客观性原则；监测指标的使用目的是在供方之间建立经济激励机制，将其经济收入与绩效联系起来；绩效支付制度只是一个补充，使用方法是建立绩效公示制度，在供方之间形成声誉激励机制，其效果往往比绩效支付制度本身更明显；绩效奖惩指标不宜高频率使用，一般按年度使用，但奖惩措施的公示可以适当提高频率，以提醒供方提高绩效。

（五）正确处理支付制度改革与临床路径的关系

卫生系统临床路径的试点推行，对正在推进的医保付费改革既是机遇，又是挑战。临床路径的价值取向在于使医疗服务更安全、更有效，而医保的价值取向在于更经济、更适宜。科学合理的临床路径可以起到促进规范、保障服务的作用，成为医保监管的抓手。但是，相对于按项目付费，临床路径具有隐蔽性，监管难度更大。因此，医保经办机构既要把临床路径试点作为支付制度改革的机遇，又要关注临床路径所规定的服务项目对合理控费和服务质量带来的影响，使支付制度改革与临床路径实施在良性互动中实现互促互赢，共同发展。

（六）建立以质量为核心的医院内部控制指标体系

医疗服务质量是支付制度改革的重要目标。正确处理质量与费用的关系，一是要坚持以病人为中心，待患者如亲人，规范诊疗行为，合理控制费用；二是医院要建立完备的质量控制指标体系，强调科主任责任制，调动医务人员的主动性和积极性，并引入ISO9000质量管理体系；三是要正确处理医疗质量、新技术与费用的关系，新技术具有保障病人安全、医疗损伤最小、疗效最短（如平均住院日缩短）、疗效好等特点，运用新技术并不意味着单纯大幅抬高医疗费用。这几条是北京协和医院在北京三甲医院中创造“平均住院日、历年次均住院费用最低”佳绩的真经。

（七）探索试行按疾病诊断组（DRGs）付费

分组的必要性是由住院服务提供者的类型不一、住院病人的疾病种类不一决定的。分组的原则包括按医院类型分组和按病种分组。按病种分组，包括按科室分组付费，这是一种粗糙型的按病种付费，而按疾病诊断组（DRGs）付费，是最为精细化的按病种付费。北京市经过7年的周密准备，已从10月1日在6家A类定点医院启动按疾病诊断组（DRGs）付费试点。试点目标：医院收入不减，患者负担减轻，医保基金可控，实现多方共赢。

为实现这一目标，北京市确定了以下试点原则和路径：一是试点医院的选择条件是医疗费用支出处于三级综合医院平均水平。二是试点病组的选择原则是组内差异小、病例数量相对集中、易于操作的疾病组。三是按照承认现状、多方共赢的思路，对DRGs的医疗费用支付实行定额管理，定额标准以上年同一病组的社会平均价格作为支付标准。四是病种分组费用由参保人员和医保基金支付。参保人员实际医疗费用超过定额标准的，定额标准与参保人员所支付费用的差额部分由医保基金支付。五是将分组情况和支付标准下发到试点医院，让医院提出问题和意见，在此基础上就支付范围和标准进行谈判，取得一致意见后，由市医保中心与试点医院签订《北京市医疗保险病种分组（DRGs）定额付费试点服务协议书》。北京市的DRGs尝试，堪称我国第一个“吃螃蟹”的城市，如能实现既定试点目标，将对全国的医保付费改革提供一条崭新的路径借鉴。

（八）经办机构需要深化自身改革

在转变管理理念、管理体制和管理方式的基础上，走法人化、专业化、职业化的道路。这样才能提升经办机构的团购能力、对医疗服务提供方的监管和制约能力，激发管住管好总闸门的内生动力。

三、医保支付制度改革是一个长期的过程

医疗服务的特殊性，决定了医保制度的建立必然要设计相应的支付制度，各国都不例外。由于时间的推移、基金管理要求的变化和卫生政策的调整，以及经济社会的发展等，医保支付制度改革将是医保制度改革和经办管理能力建设的一个永恒主题。在医保制度的建设进程中，从理论到实践都是不断发展的，肯定会遇到许多新情况、新问题，原来建立的制度体系肯定会出现某些不相适应的方面或因素，这就决定了改革不可能一劳永逸。因此，医保支付制度改革要根据具体管理资源、管理水平和医疗机构诊疗管理基础，合理选择支付方式和结算办法，制定服务规范和质量保障措施，为不断完善支付制度提供有价值的实践经验和政策调整依据。

目前，医疗系统出现的一些新情况已经现实地摆在经办机构面前：如何处理社区卫生服务机构收支两条线管理与医保支付制度改革所要求的建立激励与约束并重、风险共担机制的关系；如何处理“自费比”与多样化需求、多层次服务、多元化办医之间的关系，等等。诸如此类的问题，今后还会不断出现，这就决定了支付制度改革必然是一个不断博弈的长期过程。

（根据本社2011年编委会暨医疗保险支付制度改革论坛专家演讲整理）